Définition et rôle de la mutuelle
La notion de mutuelle en France
Les mutuelles jouent un rôle fondamental dans la couverture des dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale. Elles se distinguent par leur fonctionnement basé sur la solidarité et la démocratie : chaque adhérent dispose d'une voix égale dans les décisions, reflétant ainsi leur caractère associatif et non lucratif.
Cette approche garantit que même les personnes avec des ressources limitées ou des problèmes de santé peuvent accéder à une couverture de qualité. Les mutuelles ne réalisent pas de profits pour des actionnaires ; les excédents sont réinvestis pour améliorer les services offerts.
Elles proposent diverses garanties qui peuvent inclure le remboursement de frais médicaux comme les consultations, les médicaments ou les soins dentaires.
Les mutuelles sont également régies par le Code de la mutualité, qui encadre leur statut et leur fonctionnement. Cela garantit une protection équitable et transparente pour tous les adhérents.
Quelle est la différence entre une mutuelle et une complémentaire santé ?
Dans le langage courant, les termes "mutuelle" et "complémentaire santé" sont souvent utilisés de manière interchangeable. Pourtant, il existe une distinction juridique importante entre ces deux notions.
Une mutuelle désigne précisément un organisme à but non lucratif régi par le Code de la mutualité. Les mutuelles fonctionnent selon un principe de solidarité entre leurs membres et ne distribuent pas de dividendes. Chaque adhérent dispose d'une voix lors des décisions importantes, illustrant ainsi leur caractère démocratique.
Le terme de complémentaire santé englobe quant à lui l'ensemble des organismes qui proposent une couverture santé en complément de l'Assurance maladie obligatoire. Cette catégorie regroupe :
- les mutuelles ;
- les sociétés d'assurance (organismes à but lucratif régis par le Code des assurances) ;
- les institutions de prévoyance (réservées aux entreprises et régies par le Code de la sécurité sociale).
Au-delà de leur statut juridique, tous ces organismes proposent des services similaires : ils complètent les remboursements de l'Assurance maladie pour réduire le reste à charge des assurés. Les garanties proposées, les niveaux de couverture et les tarifs peuvent varier d'un organisme à l'autre, quelle que soit leur forme juridique.
Dans la pratique, le terme "mutuelle" est devenu générique pour désigner toute complémentaire santé, même si l'organisme n'est pas juridiquement une mutuelle.
Qu'est-ce qu'une mutuelle d'entreprise ?
Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé ont l'obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective. Cette mutuelle d'entreprise, également appelée mutuelle collective, présente plusieurs caractéristiques spécifiques.
L'employeur prend en charge au minimum 50% du montant des cotisations, les 50% restants étant à la charge du salarié. Cette participation patronale représente un avantage significatif par rapport à une souscription individuelle.
La couverture proposée doit respecter un socle minimal de garanties défini par la réglementation. Il s'agit du contrat responsable, qui impose des niveaux de remboursement planchers pour certains soins tout en limitant la prise en charge des dépassements d'honoraires afin d'encourager un recours aux soins raisonné.
Le caractère collectif de la mutuelle d'entreprise permet généralement de bénéficier de tarifs plus avantageux que les contrats individuels. De plus, l'adhésion à la mutuelle collective est obligatoire pour les salariés, sauf cas de dispense prévus par la loi (bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire, couverture par la mutuelle du conjoint, etc.).
Les ayants droit du salarié (conjoint, enfants) peuvent également bénéficier de la mutuelle d'entreprise, mais l'employeur n'est pas tenu de participer financièrement à leur couverture. Le salarié peut alors choisir de les affilier en prenant en charge l'intégralité de leur cotisation.
Fonctionnement d'une mutuelle
Comment fonctionne le remboursement en mutuelle?
Les remboursements en mutuelle fonctionnent en complément de la Sécurité sociale. Après que celle-ci a remboursé une partie des frais, la mutuelle intervient pour réduire le reste à charge. Le montant remboursé par la mutuelle dépend du contrat souscrit et des garanties choisies.
Généralement, le remboursement se base sur la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste dont le tarif est fixé à 30 euros, la Sécurité sociale rembourse 70 % du tarif de base, soit 21 euros, moins la participation forfaitaire de 2 euros, ce qui donne 19 euros de remboursement.
La mutuelle peut prendre en charge le ticket modérateur restant ou même les dépassements d'honoraires selon le niveau de couverture.
Pour éviter d'avancer les frais, le tiers payant est souvent proposé. Il permet à l'assuré de ne pas payer directement le professionnel de santé, la Sécurité sociale et la mutuelle réglant les frais entre eux.
