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Mutuelle Santé

Quelle est la différence entre base de remboursement de la sécurité sociale, tarif conventionnel et ticket modérateur ?

Je suis un peu perdu pour savoir combien je vais être remboursé par la sécurité sociale et ma mutuelle. J’ai une garantie à 100 % pour les consultations médicales et j’ai pourtant un reste à charge. Mon assureur m’explique qu’il ne prend en charge que le ticket modérateur. Qu’est-ce que c’est ? A quoi correspondent la base de remboursement de la sécurité sociale et le tarif conventionnel ?

Adp assurances vous répond

Lorsque le tableau des garanties d’une complémentaire santé annonce une prise en charge à 100 % de certaines dépenses de santé, ce taux s’applique sur la base de remboursement de la sécurité sociale, également appelée tarif conventionnel. Si le professionnel de santé que vous consultez pratique des dépassements d’honoraires, la somme facturée en plus ne sera pas remboursée.

Pour un remboursement des dépassements d’honoraires, il faut choisir une complémentaire santé avec une prise en charge supérieure à 100 %.

Pour mieux comprendre cela, il est essentiel de savoir à quoi correspondent les notions suivantes :

  • base de remboursement ou tarif conventionnel ;
  • ticket modérateur.

La base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS)

Il s’agit du tarif conventionnel mis en place par la sécurité sociale. C’est sur ce dernier qu’elle se base pour calculer le montant du remboursement qu’elle va verser aux patients (ou aux professionnels en cas de tiers-payant).

Par exemple, le tarif conventionnel d’une consultation chez un médecin généraliste est de 25 €. C’est cette somme qui est prise comme base de remboursement par la sécurité sociale. La prise en charge de l’Assurance maladie est de 70 %, soit 17,5 € Il faut ensuite enlever la participation forfaitaire d’1 euro pour connaître le montant exact qui sera remboursé par la sécurité sociale, à savoir 16,5 €.

Si le médecin que vous consultez pratique des dépassements d’honoraires et facture sa consultation 30 €, la sécurité sociale ne prendra pas en compte le prix réellement payé mais le tarif conventionnel pour calculer le montant remboursé. Il sera donc le même que pour une consultation à 25 €.

Le ticket modérateur

Il s’agit de la part restante entre le tarif conventionnel et le remboursement de la sécurité sociale. Dans le cas d’une consultation remboursée à 70 % par la sécurité sociale, le ticket modérateur correspond à 30 % de la base de remboursement. Il est pris en charge par les mutuelles dites responsables.

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