Peut-on refuser de payer les dépassements d’honoraires ?

Est-il possible de refuser de payer un dépassement d'honoraires ?

En résumé : non, sauf exceptions. Vous ne pouvez pas refuser de payer un dépassement d'honoraires simplement parce qu'il vous semble élevé. En revanche, un refus légitime est possible dans deux cas précis : si vous n'avez pas reçu l'information préalable obligatoire sur les tarifs, ou si vous bénéficiez de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

En principe, il n'est pas possible de refuser de payer des dépassements d'honoraires si vous avez été informé au préalable des tarifs pratiqués par le médecin et que vous avez accepté de recevoir les soins. En tant que patient, vous avez l'obligation de régler les honoraires à l'issue de la consultation ou de l'acte médical.

Toutefois, il existe deux situations majeures où vous pouvez légitimement contester ou refuser le paiement de ces frais supplémentaires :

1. Défaut d'information préalable sur les tarifs

La loi impose aux professionnels de santé une obligation de transparence. Si le praticien ne respecte pas les règles d'information, vous disposez d'un motif de contestation :

• Absence d'affichage : Les tarifs et le secteur de conventionnement doivent être affichés de manière visible dans la salle d'attente.
• Absence de devis écrit : Pour tout acte dont le montant des honoraires est égal ou supérieur à 70 € (dépassement inclus), le médecin a l'obligation légale de vous remettre une information écrite préalable (devis), conformément à l'arrêté du 2 octobre 2008 (JO du 11 octobre 2008). Si aucune information n'a été délivrée avant l'acte, le refus de paiement du dépassement peut être justifié.

2. Bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS)

Si vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C et ACS), la réglementation interdit strictement aux médecins, quel que soit leur secteur (1 ou 2), de vous facturer des dépassements d'honoraires. Le praticien est tenu d'appliquer le tarif opposable (le tarif de base de la Sécurité sociale).

Seule une "exigence particulière" de votre part, comme une consultation en dehors des horaires habituels ou une visite à domicile non justifiée, peut autoriser une facturation supplémentaire. En dehors de ces cas très spécifiques, un bénéficiaire de la CSS peut refuser de payer tout dépassement d'honoraires qui lui serait réclamé.

En cas de litige persistant ou de dépassement jugé abusif, vous avez la possibilité de saisir le médiateur de votre Caisse Primaire d'Assurance Maladie (CPAM) ou le Conseil départemental de l'Ordre des médecins.

Comprendre les secteurs médicaux 1, 2 et 3 : quel impact sur vos remboursements ?

Le choix du praticien est déterminant pour votre budget santé. Les médecins peuvent choisir d’exercer en secteur 1, 2 ou 3, ce qui impacte directement le montant de vos frais restants. Pour y voir plus clair, voici un récapitulatif des différences tarifaires et des modalités de prise en charge selon le conventionnement du professionnel de santé :

Seuls les médecins en secteur 2 et 3 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Si vous souhaitez éviter ces frais supplémentaires, il convient de privilégier les professionnels de santé exerçant en secteur 1. Ces derniers ont signé la convention nationale avec l’Assurance Maladie, s'engageant ainsi à appliquer les tarifs conventionnels sans surcoût pour le patient.

Exemples concrets de restes à charge et remboursements avec dépassements d'honoraires

La Sécurité sociale ne prend jamais en charge la partie des dépassements, laissant ce montant à votre charge ou à celle de votre complémentaire.

Le niveau de garanties de votre contrat, souvent exprimé en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), détermine l'étendue de votre couverture. Par exemple, une garantie à 200 % signifie que le remboursement total (Sécurité sociale + mutuelle) peut atteindre deux fois le tarif conventionnel.

Voici un tableau récapitulatif présentant des exemples chiffrés pour différents types de soins et niveaux de couverture :

Les montants de remboursement de la Sécurité sociale sont indiqués après déduction de la participation forfaitaire (généralement 2 € depuis 2024). Pour les actes lourds en hospitalisation, un forfait hospitalier ou une participation forfaitaire de 24 € peut s'appliquer selon les cas.

Dans le cadre d'une hospitalisation, les dépassements d'honoraires peuvent rapidement atteindre des sommes importantes, notamment en clinique privée. Pour des interventions chirurgicales complexes, il n'est pas rare de constater des dépassements supérieurs à 150 % du tarif de base.

Dans ces situations, une mutuelle affichant un taux de 300 % ou 400 % BRSS est souvent nécessaire pour éviter un reste à charge conséquent. Avant toute intervention, demandez systématiquement un devis détaillé à votre chirurgien et à votre anesthésiste pour le soumettre à votre mutuelle.

Est-ce obligatoire de payer les dépassements d'honoraires ?

Les médecins conventionnés en secteur 1 ne peuvent pas vous facturer de dépassements d'honoraires, sauf dans des situations spécifiques comme une consultation hors des horaires habituels, une visite à domicile en urgence, ou en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.

Dans ces cas exceptionnels, le praticien doit vous informer à l'avance des frais supplémentaires et justifier ce dépassement :

• Pour les praticiens du secteur 2, la loi les autorise à pratiquer des dépassements mais les oblige à informer clairement leurs patients. Un affichage des tarifs en salle d'attente est obligatoire, détaillant les tarifs conventionnels et les conditions de dépassement.
   
• Pour tout dépassement supérieur à 70€, un devis écrit doit vous être remis avant l'acte médical. Ce document doit préciser le montant total des honoraires, la base de remboursement de la Sécurité sociale et le montant du dépassement.

Le médecin doit également vous informer si votre mutuelle est susceptible de prendre en charge ces frais supplémentaires selon son adhésion ou non à l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM).

Comment négocier les dépassements d'honoraires d'un chirurgien ?

La négociation des dépassements d'honoraires reste une pratique peu connue mais possible.

Avant votre rendez-vous, renseignez-vous sur les tarifs moyens pratiqués dans votre région pour disposer d'éléments de comparaison. Consultez également l'annuaire santé de l'Assurance Maladie qui indique les professionnels de santé conventionnés et leurs secteurs d'activité, ainsi que leur éventuelle adhésion à l'OPTAM. Cette recherche préalable vous permettra de comparer les tarifs des différents praticiens et d'identifier ceux dont la base de remboursement correspond le mieux à votre budget.

Pour aborder le sujet avec votre spécialiste, préparez un dossier expliquant votre situation personnelle et financière. Une demande écrite d'indulgence peut appuyer votre démarche, particulièrement pour une opération chirurgicale coûteuse.

Les praticiens adhérents à l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) sont généralement plus ouverts à la discussion. N'hésitez pas à leur demander s'ils peuvent adapter leurs honoraires, notamment pour des actes médicaux réguliers ou un suivi au long cours.

Comment ne pas avoir de dépassement d'honoraire ?

Plusieurs solutions pratiques permettent d'éviter les frais supplémentaires lors de vos consultations médicales.

• Privilégiez les centres de santé mutualistes qui proposent des soins sans dépassement, avec une prise en charge directe grâce au tiers payant. Attention toutefois : le tiers payant évite seulement l'avance de frais sur la part remboursée par l'Assurance Maladie, il ne couvre jamais le dépassement d'honoraires lui-même, qui reste à votre charge ou à celle de votre mutuelle.
• Respectez le parcours de soins coordonnés en consultant d'abord votre médecin traitant. Cette démarche vous garantit un meilleur remboursement et vous oriente vers des praticiens aux tarifs maîtrisés.
• Pensez également aux consultations dans les hôpitaux publics, où les médecins appliquent les tarifs de la sécurité sociale.

Le cas des dépassements d’honoraires pour les médecins en secteur 2 ou 3 non conventionné

Contrairement aux médecins conventionnés en secteur 1, ceux qui ont choisi d’exercer en secteur 2 ou 3 peuvent fixer leurs honoraires comme ils le souhaitent.

Toutefois, les médecins conventionnés en secteur 2 sont tenus par la convention qu’ils ont signé et doivent donc procéder à la détermination de leur tarif avec justesse et tact. Le remboursement est alors basé sur le tarif conventionnel.

Les éventuels dépassements d’honoraires seront remboursés par la complémentaire santé du patient à hauteur du niveau de garanties souscrit. Afin que le patient soit clairement informé du montant des dépassements d’honoraires, un devis doit lui être remis. Il doit le signer pour manifester son accord.

Si le patient ne souhaite pas payer ces dépassements d’honoraires, il peut demander à ce médecin les coordonnées d’un confrère conventionné en secteur 1 ou consulter la liste des praticiens disponibles sur le site Ameli.fr.

Quant aux médecins non conventionnés (c’est-à-dire exerçant en secteur 3), ils n’ont pas signé la convention liant les médecins libéraux à la sécurité sociale. Ils peuvent donc pratiquer des honoraires totalement libres. Le patient pourra être remboursé par la sécurité sociale, mais non plus sur la base du tarif conventionnel, mais sur celle d’un tarif d’autorité dont le montant est inférieur (article L162-5-10 du Code de la sécurité sociale). Là encore, la mutuelle du patient peut prendre en charge tout ou partie des dépassements d’honoraires en fonction du niveau des garanties souscrites en soins courants. Il est conseillé d’adresser son devis à sa mutuelle afin de connaître le montant exact de la prise en charge.

Obtenir le remboursement des dépassements d'honoraires après une hospitalisation

Pour obtenir le remboursement des dépassements d'honoraires suite à votre hospitalisation, conservez soigneusement la facture détaillée remise par l'établissement de santé. Cette facture mentionne les montants des actes pratiqués et les éventuels suppléments.

Transmettez rapidement ces documents à votre complémentaire santé, accompagnés du bordereau de facturation et du décompte de la CPAM, même si la sécurité sociale n'intervient pas sur les dépassements. Ils contiennent tous les éléments nécessaires au remboursement, notamment la nomenclature et le codage de chaque soin réalisé, qui sert de calcul au remboursement de votre mutuelle. 

Questions fréquentes sur le refus de paiement d'un dépassement d'honoraires

Le chirurgien peut-il refuser de m'opérer si je ne paie pas le dépassement ? Le médecin n'est pas tenu de réaliser l'acte s'il n'a pas obtenu votre accord sur le devis, sauf urgence vitale. En revanche, une fois l'acte réalisé avec votre accord préalable sur le tarif, vous êtes tenu de régler l'intégralité des honoraires, y compris le dépassement.

Le devis est-il obligatoire pour tout dépassement d'honoraires ? Non, uniquement à partir de 70 € d'honoraires facturés (dépassement inclus). En dessous de ce seuil, le médecin doit tout de même vous informer oralement du tarif avant l'acte.

Que faire si je conteste un dépassement déjà facturé ? Vous pouvez adresser une réclamation au médiateur de votre CPAM ou saisir le Conseil départemental de l'Ordre des médecins, notamment si aucune information écrite préalable ne vous a été remise.

Ma mutuelle peut-elle refuser de me rembourser un dépassement contesté ? Votre mutuelle rembourse selon le niveau de garanties souscrit, indépendamment de la légalité du dépassement facturé par le médecin. La contestation du dépassement se fait directement auprès du praticien ou des instances compétentes (CPAM, Ordre des médecins).