Comment fonctionne le remboursement des dépassements d'honoraires par sa mutuelle santé ?

Un dépassement d’honoraire correspond à une facturation au-dessus du tarif conventionnel fixé par la sécurité sociale. C’est ce tarif conventionnel qui sert de base de remboursement à l’assurance maladie.

Tous les médecins n’ont pas le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires. On distingue les médecins conventionnés en secteur 1 et 2 ainsi que les médecins non conventionnés qui exercent en secteur 3. Selon le secteur, les règles diffèrent :

• Un médecin qui exerce en secteur 1 n’a pas le droit de facturer des dépassements d’honoraires. Il doit pratiquer les tarifs conventionnels fixés par la sécurité sociale. Toutefois, comme de nombreuses règles, il existe des exceptions : les dépassements d’honoraires sont autorisés pour les visites à domicile, les consultations en dehors des horaires d’ouverture habituels du cabinet, etc.
• Un médecin qui exerce en secteur 2 peut pratiquer des dépassements d’honoraires dès lors qu’ils sont affichés dans la salle d’attente. Toutefois, ces derniers ne seront pas pris en compte par la sécurité sociale pour le calcul des remboursements. Celui-ci se basera sur le tarif conventionnel.
• Un médecin qui exerce en secteur 3 détermine ses tarifs librement. Comme il n’est pas conventionné, il n’est absolument pas tenu par les prix fixés par le régime obligatoire. En conséquence les remboursements de la sécurité sociale sont relativement faibles.

Vous pouvez utiliser l’annuaire disponible sur Ameli pour savoir si le médecin que vous allez consulter pratique ou non des dépassements d’honoraires.

Le remboursement des dépassements d’honoraires

Pour savoir combien vous rembourse votre complémentaire santé, il convient de consulter le tableau de garanties. Un remboursement à 100 % signifie que seul le montant correspondant au tarif conventionnel sera pris en charge. En effet, la sécurité sociale remboursera 70 % et la mutuelle 30 %.

La prise en charge des dépassements d’honoraires commence dès lors que votre niveau de remboursement dépasse 100%. Il peut être de 125 %, 150 %, 200% ou même plus. Dans ce cas, vous prenez comme base de calcul le tarif conventionnel de la sécurité sociale.