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Mutuelle Santé

Quelle prise en charge pour les consultations chez un médecin non conventionné ?

J’ai consulté la semaine dernière un médecin qui exerce en secteur 3. J’aimerais savoir combien je serai remboursé par la sécurité sociale et la mutuelle. Quelle est la prise en charge des consultations chez un médecin non conventionné ?

Adp assurances vous répond

Le montant des honoraires des médecins dépend du secteur au sein duquel ils exercent leur activité. On dénombre 3 secteurs dans le domaine médical : les médecins qui exercent en secteur 1 ou 2 ont signé la convention médicale qui régit les liens entre les médecins libéraux et les régimes d’assurance maladie.

Les médecins qui exercent en secteur 3 ne sont pas signataires de cette convention. Qu’est-ce que cela implique au niveau des honoraires et des remboursements ?

Remboursement des consultations en fonction du secteur d’activité du médecin

Les médecins conventionnés en secteur 1 ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires. Ils appliquent les tarifs de base fixés par la sécurité sociale. Ainsi pour une consultation chez un médecin généraliste, le patient doit régler 25 €. La sécurité sociale lui rembourse 70 % de cette somme (en dehors de la participation forfaitaire) dès lors que le parcours de soins coordonné est respecté. La complémentaire santé du patient rembourse le ticket modérateur et la participation forfaitaire. Le patient n’a donc aucun reste à charge s’il a souscrit une assurance santé.

Les médecins conventionnés en secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Le remboursement de la sécurité sociale est le même que pour les professionnels de santé en secteur 1. Il ne prend pas en compte le surcout occasionné par les dépassements d’honoraires. Le montant du reste à charge du patient dépend alors des garanties souscrites au sein de sa complémentaire santé. En effet, le taux de prise en charge des dépassements d’honoraires varie selon les formules proposées.

Les médecins non conventionnés (secteur 3) pratiquent des honoraires libres. La sécurité sociale rembourse les patients qui consultent ces professionnels de santé en fonction d’un tarif d’autorité dont le montant est largement inférieur au tarif conventionnel. Le remboursement est donc minime. Le patient doit donc se retourner vers sa mutuelle et vérifier le taux de prise en charge des dépassements d’honoraires.

En résumé :

  • secteur 1 :

    • pas de dépassements d’honoraires ;
    • remboursement de la sécurité sociale sur la base du tarif conventionnel ;
    • prise en charge du ticket modérateur et de la participation forfaitaire par la complémentaire santé.

  • secteur 2 :

    • dépassements d’honoraires autorisés ;
    • remboursement de la sécurité sociale sur la base du tarif conventionnel ;
    • prise en charge du ticket modérateur et de la participation forfaitaire par la complémentaire santé ;
    • prise en charge des dépassements d’honoraire par la complémentaire santé dans la limite des garanties souscrites par l’assuré.

  • secteur 3 :

    • honoraires libres ;
    • remboursement de la sécurité sociale sur la base du tarif d’autorité (plus faible que le tarif conventionnel) ;
    • remboursement du reste à charge par la complémentaire santé en fonction des garanties souscrites par l’assuré.

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