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Mutuelle Santé

Ma mutuelle me rembourse-t-elle si je consulte un spécialiste sans respecter le parcours de soins coordonnés ?

J’ai consulté un phlébologue sans passer par mon médecin traitant. Je sais que le remboursement de la sécurité sociale sera moins important. Est-ce que ma mutuelle va compenser et me rembourser la totalité du reste à charge ?

Adp assurances vous répond

Le non-respect du parcours de soins coordonnés entraîne, en effet, une baisse de la prise en charge de l’Assurance maladie. Le taux de remboursement de la consultation passe à 30 % du tarif conventionnel.

Auparavant, les mutuelles pouvaient prendre en charge la totalité du ticket modérateur et ainsi permettre aux patients de ne pas respecter le parcours de soins coordonnés.

Aujourd’hui, avec la réforme des contrats responsables, la situation n’est plus la même. Dès lors que vous avez souscrit un contrat responsable (ce qui est le cas de la majorité des assurances santé et de la totalité des mutuelles d’entreprise), vous ne pouvez plus prétendre à une prise en charge totale de vos dépenses de santé en dehors du parcours de soins coordonnés.

Le remboursement de la mutuelle se base sur le montant normal du ticket modérateur et ne prend plus en charge la différence causée par le non-respect du parcours de soins.

Concrètement, un spécialiste de secteur 1 vous facture sa consultation 25 €, c’est-à-dire le tarif conventionnel fixé par la sécurité sociale. Dans le cadre du parcours de soins, celle-ci prend en charge 70 % de ce montant (moins les 1 € de participation forfaitaire), soit 16,50 €. Le ticket modérateur est alors de 8,50 €. Il est pris en charge par la complémentaire santé.

En dehors du parcours de soins, le taux de remboursement de la sécurité sociale passe à 30 %, ce qui correspond à 6,50 € en enlevant le forfait de 1 €. Le ticket modérateur augmente donc jusqu’à 18,50 €.

Or ce n’est pas ce montant qui est pris en compte par la complémentaire santé. La prise en charge du ticket modérateur se base sur son montant habituel, soit 8,50 €. Le patient aura donc un reste à charge de 10 €.

Les exceptions au parcours de soins coordonnés

Aucune majoration du ticket modérateur n’est appliquée dans les cas suivants :

  • vous consultez un médecin alors que vous êtes en déplacement (privé ou professionnel) : celui-ci cochera « hors-résidence » sur la feuille de soins, ce qui vous permettra d’être remboursé normalement ;
  • vous consultez un médecin en urgence ;
  • vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologue et un stomatologue dès lors que vous avez déclaré un médecin traitant ;
  • il est possibles de consulter directement un psychiatre sans passer par son médecin traitant dès lors qu’on a entre 16 et 25 ans ;
  • les actes médicaux suivants n’entrent pas dans le parcours de soins :
    • IVG ;
    • dépistage du cancer du sein ;
    • soins palliatifs ;
    • soins réalisés dans le cadre d’une hospitalisation ;
    • expertises médicales ;
    • prélèvements de tissus.

Enfin, il faut savoir qu’il n’est pas obligatoire de déclarer un médecin traitant avant l’âge de 16 ans.

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