Ma mutuelle me rembourse-t-elle si je consulte un spécialiste sans respecter le parcours de soins coordonnés ?
J'ai consulté un phlébologue sans passer par mon médecin traitant. Je sais que le remboursement de l'Assurance Maladie sera moins important. Est-ce que ma mutuelle va compenser et me rembourser la totalité du reste à charge ?
Le non-respect du parcours de soins coordonnés entraîne, en effet, une baisse de la prise en charge de l’Assurance maladie. Elle retire de son remboursement une majoration plafonnée à 10,60 € par consultation, d'après les tarifs publiés par l'Assurance maladie. Cette baisse est souvent résumée par un remboursement de la Sécurité sociale à 30 % au lieu de 70 %.
Auparavant, les mutuelles pouvaient prendre en charge la totalité du ticket modérateur et ainsi permettre aux patients de ne pas respecter le parcours de soins coordonnés.
Aujourd’hui, avec la réforme des contrats responsables, la situation n’est plus la même. Dès lors que vous avez souscrit un contrat responsable (ce qui est le cas de la majorité des assurances santé et de la totalité des mutuelles d’entreprise), vous ne pouvez plus prétendre à une prise en charge totale de vos dépenses de santé en dehors du parcours de soins coordonnés.
Le remboursement de la mutuelle se base sur le montant normal du ticket modérateur et ne prend plus en charge la différence causée par le non-respect du parcours de soins.
Concrètement, un spécialiste de secteur 1 consulté sur orientation de votre médecin traitant vous facture 31,50 €, le tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale.
- Dans le cadre du parcours de soins, celle-ci prend en charge 70 % de ce montant, moins les 2 € de participation forfaitaire, soit 20,05 €. Le ticket modérateur est alors de 9,45 €. Il est pris en charge par la complémentaire santé.
- En dehors du parcours de soins, la consultation est facturée au tarif de base de 26,50 €, voire davantage si le spécialiste applique un dépassement. La Sécurité sociale rembourse 70 % de 26,50 €, moins la majoration de 10,60 € et les 2 € de participation forfaitaire, soit 5,95 €. La part non remboursée par la Sécurité sociale atteint donc 20,55 €.
Or ce n'est pas ce ticket modérateur majoré qui est pris en compte par la complémentaire santé : comme le précise ameli.fr, "cette majoration du ticket modérateur pour non respect du parcours de soins n'est jamais prise en charge par les mutuelles".
La complémentaire santé rembourse seulement le ticket modérateur habituel, soit 30 % de 26,50 € : 7,95 €. Au total, le patient reste avec 12,60 € à sa charge (10,60 € de majoration et 2 € de participation forfaitaire), contre 2 € seulement dans le respect du parcours de soins.
En résumé : dans le parcours vs hors parcours de soins
| Dans le parcours de soins | Hors parcours de soins | |
|---|---|---|
| Taux de remboursement Assurance Maladie | 70 % du tarif conventionnel | 30 % du tarif conventionnel |
| Participation forfaitaire | 2 €, non remboursable par la mutuelle | 2 €, non remboursable par la mutuelle |
| Ticket modérateur pris en charge par la mutuelle | Montant normal (base 70 %) | Toujours calculé sur la base normale (70 %), jamais sur le taux majoré |
| Reste à charge pour le patient | Faible (généralement limité à la participation forfaitaire) | Plus élevé, la majoration du ticket modérateur restant systématiquement à la charge du patient |
Bon à savoir : même avec une mutuelle couvrant 100 % du ticket modérateur, la majoration liée au non-respect du parcours de soins ne sera jamais compensée, car la réglementation sur les contrats responsables l'interdit.
Les exceptions au parcours de soins coordonnés
Aucune majoration du ticket modérateur n’est appliquée dans les cas suivants :
- vous consultez un médecin alors que vous êtes en déplacement (privé ou professionnel) : celui-ci cochera « hors-résidence » sur la feuille de soins, ce qui vous permettra d’être remboursé normalement ;
- vous consultez un médecin en urgence ;
- les soins sont en rapport avec une affection de longue durée (ALD) suivie dans le cadre d'un protocole de soins ;
- vous pouvez consulter directement un gynécologue, un ophtalmologue et un stomatologue dès lors que vous avez déclaré un médecin traitant ;
- il est possible de consulter directement un psychiatre sans passer par son médecin traitant dès lors que vous avez entre 16 et 25 ans;
- certains actes ne sont pas considérés comme une sortie du parcours de soins, même sans orientation du médecin traitant : les examens cliniques gynécologiques périodiques, le suivi de grossesse et la prescription de contraception chez un gynécologue, la prescription et le renouvellement de lunettes ainsi que le suivi du glaucome chez un ophtalmologue, ou encore les actes bucco-dentaires réalisés par un stomatologue (prévention, soins conservateurs et chirurgicaux, prothèses dentaires, orthopédie dento-maxillo-faciale).
Enfin, il faut savoir qu’il n’est pas obligatoire de déclarer un médecin traitant avant l’âge de 16 ans.
Questions similaires
Puis-je changer de médecin traitant si je ne suis pas satisfait(e) ?
Oui, il est tout à fait possible de changer de médecin traitant à tout moment. Il suffit de remplir une nouvelle déclaration de choix du médecin traitant avec le nouveau praticien et de la transmettre à votre caisse d'assurance maladie.
Les dépassements d'honoraires sont-ils mieux remboursés dans le parcours de soins ?
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, certains contrats de mutuelle prévoient une meilleure prise en charge des dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2. Hors parcours, cette prise en charge est généralement réduite, voire exclue.
Un enfant de moins de 16 ans est-il concerné par le parcours de soins coordonnés ?
Non, il n'est pas obligatoire de déclarer un médecin traitant avant 16 ans et aucune majoration du ticket modérateur ne s'applique aux consultations des enfants de moins de 16 ans.
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