Les soins courants constituent l'essentiel des dépenses de santé des français au quotidien. Bien que l'Assurance maladie prenne en charge une partie de ces frais, le reste à charge peut rapidement devenir conséquent sans une complémentaire santé adaptée. Entre les consultations médicales, les médicaments et les actes paramédicaux, comprendre les mécanismes de remboursement s'avère essentiel pour éviter les mauvaises surprises.
Qu'entend-on par soins courants ?
Les soins courants regroupent l'ensemble des actes médicaux du quotidien qui ne nécessitent pas d'hospitalisation. Cette catégorie englobe une large variété de prestations de santé que nous sommes amenés à utiliser régulièrement.
Les principaux soins courants comprennent :
- les consultations médicales : médecin généraliste, spécialistes (cardiologue, dermatologue, etc.), pédiatreLes médicaments : prescrits sur ordonnance ou en automédication ;
- les actes paramédicaux : kinésithérapie, orthophonie, pédicurie-podologie, infirmiers à domicile ;
- les examens complémentaires : analyses biologiques, radiographies, échographies ;
- les petits appareillages : orthèses, pansements, matériel médical.
Il est important de distinguer ces soins des interventions chirurgicales, des hospitalisations ou encore des soins dentaires prothétiques qui relèvent d'autres catégories avec des modalités de remboursement spécifiques.
L'évolution des soins courants avec l'âge
Les besoins en soins courants évoluent naturellement avec l'âge et la situation personnelle. Les jeunes actifs privilégient généralement la médecine préventive et les consultations de médecine générale, tandis que les seniors ont davantage recours aux spécialistes et aux actes paramédicaux comme la kinésithérapie.
Cette évolution doit être anticipée lors du choix d'une complémentaire santé, particulièrement pour les garanties liées aux forfaits paramédicaux qui peuvent s'avérer insuffisants avec l'âge. Mais ces garanties supplémentaires ont une incidence sur le coût de la mutuelle.
La prise en charge par l'Assurance maladie
L'Assurance maladie rembourse les soins courants selon des taux et des tarifs de référence définis réglementairement. Cependant, ces remboursements ne couvrent jamais l'intégralité des frais engagés et laissent un reste à charge variable selon le type de soins.
Les consultations médicales : un remboursement à 70%
Une consultation chez le médecin généraliste coûte 30 euros depuis décembre2024. L'Assurance maladie rembourse cette consultation à hauteur de 70% du tarif conventionnel, soit 19 euros après déduction de la participation forfaitaire de 2 euros. Le reste à charge s'élève donc à 9 euros.
Pour les consultations de spécialistes, le principe reste identique avec un tarif de base qui varie selon les spécialités. Toutefois, attention aux dépassements d'honoraires pratiqués par de nombreux médecins en secteur 2, qui ne sont pas pris en charge par l'assurance maladie.
Le respect du parcours de soins coordonnés conditionne le niveau de remboursement. Sans médecin traitant déclaré ou en cas de consultation directe d'un spécialiste (hors exceptions), le taux de remboursement chute à 30%, soit un reste à charge considérablement augmenté.
Les médicaments : des taux variables selon leur utilité
Le remboursement des médicaments dépend de leur service médical rendu évalué par la Haute Autorité de Santé. Quatre taux de remboursement existent :
- 100% pour les médicaments irremplaçables et particulièrement coûteux ;
- 65% pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
- 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré ;
- 15% pour les médicaments à service médical rendu faible.
De nombreux médicaments, notamment ceux en automédication, ne bénéficient d'aucun remboursement par l'Assurance maladie.
Les actes paramédicaux (infirmiers, kiné...) : un remboursement à 60%
Les séances de kinésithérapie, d'orthophonie ou d'infirmiers sont remboursées à 60% du tarif conventionnel par l'Assurance maladie.
Ces actes nécessitent généralement une prescription médicale et s'inscrivent souvent dans le cadre de traitements au long cours, ce qui rend le reste à charge cumulé particulièrement important.
L'importance d'une complémentaire santé adaptée
Face à ces restes à charge significatifs, souscrire une complémentaire santé devient indispensable pour maintenir un accès aux soins sans contrainte financière. Cependant, toutes les mutuelles santé ne se valent pas en matière de soins courants.
Que rembourse la mutuelle pour les soins courants ?
Les complémentaires santé expriment leurs garanties en pourcentage du tarif de base de la sécurité sociale. Un remboursement à 100% signifie que la mutuelle prend en charge le ticket modérateur (la part non remboursée par l'Assurance maladie), mais pas les éventuels dépassements d'honoraires.
Pour une prise en charge optimale des soins courants, il convient de rechercher :
- un remboursement à 100% minimum pour les consultations et médicaments ;
- des forfaits annuels pour les médecines douces non remboursées par la sécurité sociale ;
- une prise en charge des dépassements d'honoraires, au moins partiellement ;
- des plafonds suffisants pour les actes paramédicaux.
Les spécificités des contrats responsables
Depuis 2015, la plupart des complémentaires santé sont des contrats responsables qui respectent un cahier des charges défini par les pouvoirs publics. Ces contrats garantissent notamment la prise en charge du ticket modérateur pour les soins courants. Mais ils limitent le remboursement des dépassements d'honoraires.
Cette réglementation assure une base de remboursement homogène, mais peut s'avérer insuffisante pour les assurés consultant régulièrement des médecins en secteur 2.
Optimiser sa prise en charge des soins de la vie quotidienne
Au-delà du choix de la mutuelle, plusieurs stratégies permettent d'optimiser la prise en charge des soins courants.
Le parcours de soins coordonnés : un passage obligé
Respecter le parcours de soins coordonnés en passant systématiquement par son médecin traitant pour accéder aux spécialistes garantit un remboursement optimal par l'Assurance maladie. Cette démarche simple peut faire économiser plusieurs dizaines d'euros par consultation.
Certains spécialistes (gynécologues, ophtalmologues, psychiatres, stomatologues, pédiatres pour les enfants) peuvent être consultés directement sans passer par le médecin traitant tout en conservant un remboursement à 70%.
Privilégier les médecins en secteur 1
Les médecins en secteur 1 appliquent les tarifs conventionnels et ne pratiquent pas de dépassements d'honoraires. Consulter ces praticiens garantit une prise en charge intégrale avec une complémentaire santé de base remboursant à 100%.
Bien que plus contraignant en termes de choix, cette approche permet de maîtriser parfaitement ses dépenses de santé.
Anticiper ses besoins selon sa situation
L'anticipation des besoins permet de choisir une complémentaire santé adaptée. Les familles avec enfants privilégieront une bonne couverture pédiatrique et des forfaits orthophonie, tandis que les seniors s'orienteront vers des garanties renforcées en kinésithérapie et médecines douces.
Cette personnalisation évite de payer pour des garanties inutiles tout en s'assurant une couverture suffisante là où elle est nécessaire.
Les évolutions récentes et à venir dans la prise en charge des mutuelles et de la sécurité sociale
Le paysage des soins courants évolue constamment, notamment sous l'impulsion des réformes gouvernementales et des innovations technologiques.
La généralisation du tiers payant
Progressivement généralisé depuis 2017, le tiers payant permet de ne pas avancer les frais pour la part remboursée par l'assurance maladie. Cette mesure facilite l'accès aux soins, particulièrement pour les personnes aux revenus modestes.
Certaines mutuelles proposent également le tiers payant intégral qui évite toute avance de frais chez les professionnels de santé partenaires.
Le développement de la télémédecine
La téléconsultation, remboursée par l'Assurance maladie depuis 2018, modifie l'accès aux soins courants. Cette pratique permet de consulter un médecin à distance pour certaines pathologies, avec un remboursement identique à une consultation en présentiel.
De nombreuses complémentaires santé incluent désormais des services de téléconsultation dans leurs garanties, élargissant l'offre de soins pour leurs assurés.
L'impact du 100% santé
Bien que principalement centré sur l'optique, les soins dentaires et l'audiologie, le dispositif 100% santé influence indirectement les soins courants en libérant du budget santé pour d'autres postes de dépenses.
Cette réforme conduit également les assureurs à repenser leurs offres pour maintenir leur attractivité sur les garanties non concernées par le 100% santé.
