La base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) représente le tarif de référence utilisé pour calculer vos remboursements de santé. Ce montant, fixé par l'Assurance Maladie, détermine le niveau de prise en charge de vos consultations médicales, médicaments et autres prestations de santé.
Qu'est-ce que la base de remboursement de la sécurité sociale ?
Définition de la BRSS
La BRSS est le tarif de référence fixé par l'Assurance maladie pour calculer vos remboursements de santé. C'est le montant sur lequel se basent à la fois la sécurité sociale et votre complémentaire santé pour déterminer leurs niveaux de remboursement.
À ne pas confondre avec le PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) qui sert plutôt au calcul de certaines cotisations sociales et plafonds de remboursement, mais qui n'impacte pas directement les bases de remboursement des soins courants.
Le rôle de la BRSS dans le système de santé français
Ce tarif de référence remplit plusieurs fonctions essentielles :
- harmoniser les remboursements sur toute la France ;
- servir de base pour les remboursements complémentaires ;
- faciliter l'application du tiers payant ;
- encadrer les dépassements d'honoraires.
La BRSS est souvent également appelée "tarif conventionnel" ou "tarif de convention" car elle est définie dans le cadre des conventions signées entre l'Assurance maladie et les professionnels de santé.
Comment fonctionne le remboursement de la sécurité sociale ?
Les différents taux de remboursement
La sécurité sociale rembourse vos soins selon des pourcentages fixes de la BRSS, qui varient selon le type d'acte médical :
- 70% pour les consultations médicales (médecins généralistes et médecins spécialistes) ;
- 60% pour les actes paramédicaux (kinésithérapeutes, infirmiers, etc.) ;
- 65% pour la majorité des médicaments ;
- 100% dans le cadre d'une ALD (Affection Longue Durée).
Il est important de noter que ces taux s'appliquent uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés. En cas de non-respect de ce parcours (consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant, par exemple), le remboursement peut être réduit de 40%.
Il faut également prendre en compte les participations forfaitaires et les franchises médicales.
Prenons l'exemple concret d'une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 dont la BRSS est fixée à 30 euros :
- L'Assurance maladie rembourse 70% de cette somme, soit 21 euros.
- Une participation forfaitaire de 2 euros est déduite.
- Le remboursement final de la sécurité sociale est donc de 19 euros.
Que signifie un remboursement mutuelle de 200% de la BR ?
Lorsqu'une mutuelle propose un remboursement à hauteur de 200% de la BRSS, cela signifie que le total des remboursements (sécurité sociale + complémentaire) pourra atteindre jusqu'à deux fois la base de remboursement.
Par exemple, pour une consultation chez un dentiste dont la BRSS est de 23 euros : 200% de 23 euros = 46 euros. La sécurité sociale rembourse 70% de 23 euros, soit 16,10 euros. La complémentaire santé prendra en charge la différence jusqu'à 46 euros, soit 29,90 euros.
Si votre dentiste facture 50 euros sa consultation, il vous restera donc 4 euros à votre charge. Cette formulation en pourcentage de la BRSS est couramment utilisée dans les contrats de complémentaire santé.
Quelles sont les bases de remboursement par type de soins ?
Consultations médicales (généralistes et spécialistes) et remboursements
Les BRSS des consultations médicales varient selon la spécialité et le secteur d'exercice du praticien :
| Spécialité médicale | Base de remboursement (BRSS) | Remboursement Sécurité sociale* | Cas particuliers et précisions |
|---|---|---|---|
| Médecin généraliste secteur 1 | 30 € | 21 € - 2 € = 19 € | Base de référence pour les consultations courantes |
| Chirurgien-dentiste | 23 € | 13,80 € | Tarifs variables selon les actes. Certains actes bénéficient du 100% santé |
| Gynécologue secteur 1 ou OPTAM | 37 € | 21 € - 2 € = 19 € | Accès direct possible sans passage par le médecin traitant |
| Psychiatre secteur 1 ou OPTAM | 55 € | 38,50 € - 2 € = 36,50 € | Consultations plus longues, d'où une base plus élevée |
| Cardiologue secteur 1 ou OPTAM | 52,50 € | 36,75 € - 2 € = 34,75 € | Nécessite généralement un passage par le médecin traitant |
| Ophtalmologue secteur 1 ou OPTAM | 30 € | 21 € - 2 € = 19 € | Accès direct possible pour les plus de 16 ans |
* La participation forfaitaire de 2 € est systématiquement déduite du remboursement pour chaque consultation.
Points à retenir :
- Ces tarifs s'appliquent dans le cadre du parcours de soins coordonnés
- En secteur 2 non-OPTAM, la base de remboursement est généralement plus faible
- Votre mutuelle peut prendre en charge tout ou partie des dépassements d'honoraires selon votre contrat
- Le taux de remboursement est réduit à 30% hors parcours de soins coordonnés
Il est important de distinguer les différents secteurs d'exercice des médecins :
- Secteur 1 : le médecin applique strictement les tarifs conventionnés
- Secteur 2 : le médecin peut pratiquer des dépassements d'honoraires
- OPTAM/OPTAM-CO : Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée pour laquelle le médecin s'engage à limiter ses dépassements
Base de remboursement kiné
Pour les auxiliaires médicaux (kinésithérapeutes, podologues, infirmiers), la BRSS est généralement fixée à 16,13 euros avec un taux de remboursement de 60%, soit un remboursement de 9,68 euros par la sécurité sociale.
Les séances de kinésithérapie sont remboursées sur prescription médicale, avec une BRSS qui varie selon le type d'acte réalisé. Pour une rééducation standard, la BRSS peut aller de 15 euros à 20 euros selon la complexité de l'acte.
Remboursements des médicaments
Pour les médicaments, la base de remboursement correspond au prix de vente du médicament. Le taux de remboursement varie selon le service médical rendu :
- 100% pour les médicaments irremplaçables et coûteux ;
- 65% pour les médicaments à service médical rendu majeur ou important ;
- 30% pour les médicaments à service médical rendu modéré ;
- 15% pour les médicaments à service médical rendu faible.
Certains médicaments, considérés comme à "service médical rendu insuffisant", ne sont pas du tout remboursés par l'Assurance maladie.
Comprendre votre remboursement santé
Comment voir les remboursements de la CPAM ?
Pour consulter vos remboursements, plusieurs options s'offrent à vous :
- via votre compte sur le site ameli.fr ou l'application mobile ;
- sur les relevés de remboursement que vous recevez par courrier ;
- sur votre espace assuré de votre complémentaire santé, qui affiche souvent les deux parties du remboursement.
Les informations disponibles comprennent la date des soins, le professionnel consulté, le montant des honoraires, la base de remboursement, le taux appliqué et le montant remboursé.
Pourquoi certains soins ne sont pas remboursés ?
Plusieurs raisons peuvent expliquer l'absence de remboursement pour certains soins :
- Le soin n'est pas inscrit à la nomenclature des actes remboursables.
- Le praticien n'est pas conventionné avec l'Assurance maladie.
- Le parcours de soins coordonnés n'a pas été respecté.
- Il s'agit de médecines alternatives (ostéopathie, acupuncture...) qui ne sont généralement pas prises en charge par la sécurité sociale. Mais elles peuvent l'être par certaines mutuelles.
Les cas particuliers de remboursement à 100%
Liste des affections longue durée (ALD)
Les affections longue durée (ALD) sont des maladies graves ou chroniques nécessitant des traitements prolongés et particulièrement coûteux. Pour alléger la charge financière des patients concernés, la sécurité sociale prend en charge à 100% les soins liés à ces pathologies.
Voici les principales catégories d'ALD prises en charge intégralement :
- Maladies cardiovasculaires : accident vasculaire cérébral invalidant, insuffisance cardiaque grave
- Pathologies neurologiques : sclérose en plaques, maladie de Parkinson, épilepsie grave
- Maladies chroniques : diabète de type 1 et 2, insuffisance respiratoire chronique grave
- Cancers et tumeurs malignes
- Maladies psychiatriques de longue durée
- Maladies auto-immunes : polyarthrite rhumatoïde, lupus
- Infections graves : VIH/SIDA, hépatites virales
- Maladies génétiques : mucoviscidose, hémophilie
- Insuffisances d'organes : rénale chronique, respiratoire, cardiaque
Maternité et autres situations spécifiques
La maternité fait partie des situations où la sécurité sociale prend en charge à 100% de nombreux soins et examens médicaux. Cette prise en charge intégrale vise à garantir un suivi optimal de la grossesse et à faciliter l'accès aux soins pour les futures mamans, tout en réduisant leur reste à charge.
| Période | Type de soins | Taux de remboursement | Conditions particulières |
|---|---|---|---|
| Du 1er au 5e mois | Examens prénataux obligatoires | 100% | Sur prescription médicale |
| 7 consultations prénatales | 100% | Médecin ou sage-femme conventionné | |
| 3 échographies de surveillance | 70% | Puis 100% à partir du 6e mois | |
| Examens biologiques obligatoires | 100% | Incluant tests de dépistage | |
| À partir du 6e mois | Tous les frais médicaux | 100% | Qu'ils soient liés ou non à la grossesse |
| Médicaments | 100% | Y compris vignette bleue et orange | |
| Hospitalisation | 100% | Hors chambre particulière | |
| Accouchement | Frais de séjour | 100% | Dans la limite de 12 jours |
| Honoraires médicaux | 100% | En établissement conventionné | |
| Péridurale | 100% | Sur demande | |
| Post-natal | Séances de rééducation | 100% | Sur prescription médicale |
| Suivi post-accouchement | 100% | Jusqu'au 12e jour après la naissance | |
| Soins du nouveau-né | 100% | Pendant les 30 premiers jours |
Les points essentiels concernant les tarifs et remboursements :
- La prise en charge à 100% s'applique dans la limite des tarifs de base de la sécurité sociale
- Les dépassements d'honoraires restent à la charge de la patiente ou de sa mutuelle
- Le tiers payant est systématiquement appliqué pour les soins pris en charge à 100%
- La déclaration de grossesse est obligatoire pour bénéficier de ces remboursements
Qu’est-ce que le reste à charge zéro ?
Depuis le 1er janvier 2021, la réforme 100% Santé permet à tous les Français disposant d'une complémentaire santé responsable d'accéder à des soins et équipements intégralement remboursés dans les domaines de l'optique, du dentaire et de l'audiologie. Cette mesure vise à réduire le renoncement aux soins pour des raisons financières, en proposant un panier de prestations de qualité sans reste à charge.
Le 100% Santé en optique : des lunettes sans reste à charge
Le dispositif couvre une sélection de montures et de verres répondant à tous les besoins visuels :
- Montures respectant les normes européennes, disponibles en 17 modèles différents pour les adultes et 10 pour les enfants
- Verres traitant l'ensemble des troubles visuels (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie)
- Prix plafonné à 30 euros pour la monture
- Renouvellement possible tous les 2 ans (sauf changement de correction)
Le 100% Santé dentaire : des prothèses intégralement remboursées
La réforme garantit une prise en charge totale pour de nombreux soins prothétiques :
- Couronnes céramiques sur les dents visibles
- Bridges en céramique
- Prothèses amovibles en résine
- Inlay-core et autres réparations
- Matériaux de qualité adaptés à la localisation de la dent (visible ou non)
Le 100% Santé auditif : des appareils performants accessibles à tous
Le dispositif permet l'accès à des aides auditives de qualité sans frais supplémentaires :
- Tous les types d'appareils sont concernés (contour d'oreille, intra-auriculaire)
- 12 canaux de réglage minimum pour s'adapter à tous les profils auditifs
- 30 jours minimum d'essai avant l'achat
- Garantie de 4 ans et prestations de suivi incluses
- Renouvellement possible tous les 4 ans
Optimiser vos remboursements santé
Le rôle du médecin traitant
Le médecin traitant est la pierre angulaire du parcours de soins coordonnés. Désigner un médecin traitant est indispensable pour bénéficier des remboursements optimaux de l'Assurance maladie.
Son rôle est multiple :
- assurer votre suivi médical global ;
- orienter vers des spécialistes si nécessaire ;
- centraliser vos informations médicales ;
- coordonner les soins avec les autres professionnels de santé.
Sans médecin traitant déclaré, vos remboursements seront minorés, même pour des consultations chez des généralistes.
L'importance du parcours de soins coordonnés
Le parcours de soins coordonnés a été instauré en 2005 pour améliorer la qualité des soins et maîtriser les dépenses de santé. Il consiste à consulter en priorité votre médecin traitant avant d'être orienté vers un spécialiste.
Les consultations suivantes entrent dans le cadre du parcours de soins coordonnés :
- consultation de votre médecin traitant ou de son remplaçant ;
- consultation d'un spécialiste sur orientation de votre médecin traitant ;
- consultations en urgence ou loin de votre domicile ;
- consultations directes chez certains spécialistes (gynécologues, ophtalmologues, psychiatres, stomatologue).
Le respect de ce parcours vous garantit un remboursement optimal par l'Assurance maladie.
Le choix de sa mutuelle pour une prise en charge optimale de ses dépenses santé
Il est conseillé de choisir une formule qui correspond à vos besoins réels plutôt qu'une formule trop basique ou trop couvrante.
Par exemple, si vous consultez régulièrement des spécialistes pratiquant des dépassements d'honoraires, optez pour une mutuelle qui couvre bien ce poste de dépenses (200% à 300% de la BRSS).
Depuis 2021, la réforme 100% Santé permet un accès à des soins de qualité pris en charge à 100% dans les domaines de l'optique, du dentaire et de l'audiologie. Cette offre est accessible à tous les français disposant d'une complémentaire santé responsable, sans reste à charge pour le patient. Cependant, cette prise en charge concerne uniquement un panier de soins spécifique et ne couvre pas l'intégralité des prestations disponibles.
