Arrêt de travail : que se passe-t-il si la CPAM refuse mon indemnisation, mais que j'ai un contrat de prévoyance ?

Le refus d'indemnisation par la CPAM peut effectivement avoir des conséquences sur la prise en charge par votre contrat de prévoyance. Tout dépend des conditions générales de votre contrat et des motifs du refus de la sécurité sociale.

Dans la plupart des cas, les contrats de prévoyance prévoient le versement d'indemnités journalières complémentaires qui viennent s'ajouter à celles de la CPAM. Si cette dernière refuse de vous indemniser, votre assureur peut également refuser sa prise en charge. En effet, son intervention est souvent conditionnée au versement préalable des indemnités de la sécurité sociale.

Cependant, certains contrats de prévoyance proposent une garantie indemnitaire qui fonctionne indépendamment de la décision de la CPAM. Dans ce cas, l'assureur verse les indemnités prévues au contrat, que vous soyez indemnisé ou non par la sécurité sociale.

Les motifs de refus de la CPAM et leurs conséquences

Les raisons du refus de la CPAM peuvent influencer la décision de votre assureur :

• conditions d'ouverture de droits non remplies : si vous n'avez pas suffisamment cotisé, certains contrats de prévoyance peuvent tout de même vous couvrir ;
• non-respect des obligations : absence au contrôle médical ou sorties non autorisées. Dans ce cas, votre assureur peut également refuser l'indemnisation ;
• arrêt de travail non justifié médicalement : si le médecin-conseil estime que votre état de santé ne justifie pas un arrêt, votre prévoyance suivra généralement cette décision.

Que faire en cas de refus de la CPAM ?

Avant toute chose, contactez votre assureur pour lui exposer votre situation. Transmettez-lui la notification de refus de la CPAM ainsi que les justificatifs médicaux. Il analysera votre dossier au regard des clauses de votre contrat.

Si vous estimez que le refus de la CPAM est injustifié, vous pouvez le contester en saisissant la commission de recours amiable de votre caisse d'assurance maladie dans un délai de deux mois. Une décision favorable de la CPAM pourrait alors débloquer l'indemnisation de votre prévoyance.