Comment contester la décision du médecin conseil de l'assurance ?
Mon père remplit les conditions pour percevoir l’APA en raison de sa perte d’autonomie. Cependant, l’assurance dépendance qu’il a souscrit estime qu’il ne remplit pas les conditions nécessaires pour activer la garantie et percevoir la rente prévue. Elle se base sur l’avis de son médecin conseil. Comment pouvons-nous contester cette décision ?
L’APA (Allocation personnalisée d’autonomie) est une aide versée par le conseil départemental aux personnes dont le niveau de dépendance correspond a minima au GIR 1, 2, 3 ou 4 tels qu’ils sont définis par la grille AGIRR.
Chaque assureur a la liberté de fixer lui-même les conditions ouvrant droit à l’exécution des garanties (la rente) dès lors qu’elles sont clairement mentionnées au sein du contrat souscrit par l’assuré. Les assurances dépendance ne sont donc pas liées par la grille AGGIR et par le versement de l’APA.
C’est pourquoi il est généralement conseillé de choisir une assurance dépendance qui prend le dispositif AGIRR en tant que référence afin d’éviter les mauvaises surprises, le moment venu.
Les voies de contestation en cas de désaccord
La quasi-totalité des contrats d’assurance dépendance prévoit des modalités de contestation en cas de désaccord entre l’assuré et l’assureur sur la mise en œuvre des garanties. Généralement, il est possible pour l’assuré de demander un deuxième avis ou une contre-expertise.
Selon l’assureur, le médecin désigné pour ce second avis peut-être un médecin présent sur une liste fournie par l’assurance ou un médecin choisi en commun accord entre les deux parties.
Dans tous les cas, il est donc important de bien lire l’ensemble des dispositions du contrat d’assurance dépendance avant de souscrire à ce dernier. Il est conseillé de demander plusieurs devis afin de pouvoir les comparer. Vous pouvez en obtenir gratuitement, rapidement et sans engagement en utilisation le comparateur de garanties dépendance proposé par ADP Assurances.
Il est important de noter que l'assurance dépendance ne se substitue pas aux aides publiques comme l'APA. Ces deux dispositifs sont complémentaires et peuvent être cumulés. En cas de désaccord avec la décision du médecin conseil, il est donc possible de continuer à percevoir l'APA tout en contestant la décision de l'assurance.
Pour augmenter vos chances d'obtenir gain de cause, il est recommandé de bien comprendre tout ce qu'il faut savoir sur l'assurance dépendance, notamment les conditions précises d'activation des garanties et les procédures de contestation prévues dans votre contrat. Cette connaissance approfondie vous permettra de mieux argumenter votre dossier lors de la demande de contre-expertise.
Pour se couvrir contre les risques liés à la dépendance et garder votre autonomie financière.