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Mutuelle Santé

Ma mutuelle refuse de rembourser les frais d'hospitalisation suite à la tentative de suicide de ma fille. En a-t-elle le droit ?

Notre fille de 15 ans a été hospitalisée à la suite d’une tentative de suicide. Notre assurance santé refuse de prendre en charge les frais d’hospitalisation alors que notre fille est bien bénéficiaire de notre contrat.

Adp assurances vous répond

Les assurances santé sont soumises aux dispositions du code des assurances. Celui-ci leur confère des obligations mais également des droits. Ainsi l’alinéa 2 de l’article L.113-1 du code des assurances dispose que « l'assureur ne répond pas des pertes et dommages provenant d'une faute intentionnelle ou dolosive de l'assuré ».

Concrètement, cela signifie que les dépenses de santé qui résultent d’un comportement fautif et intentionnel de l’assuré peuvent être exclues de la prise en charge de l’assurance. En effet, les complémentaires santé peuvent mettre en place au sein de leur contrat des exclusions de garanties liées à une faute intentionnelle de l’assuré. Cela inclut les tentatives de suicide mais aussi les blessures causées par des actes de violence dont l’assuré est à l’origine (ce qui exclut la légitime défense) ou par la pratique d’un sport dangereux.

Ces exclusions de garanties doivent être inscrites au sein du contrat d’assurance santé. Nous vous invitons donc à consulter ce dernier pour vérifier que votre assureur vous avait bien prévenu de ces exclusions de garanties liées à un comportement fautif et intentionnel.

Chaque complémentaire santé définit sa propre politique d’exclusion et de prise en charge. Certaines mutuelles peuvent donc rembourser les frais d’hospitalisation à la suite d’une tentative de suicide et d’autres refuser toute prise en charge.

Suivi psychologique et complémentaire santé

Le refus de prendre en charge les frais d’hospitalisation ou d’examens rendus nécessaires par une tentative de suicide ne laisse pas préjuger d’une éventuelle prise en charge d’un suivi psychologique. En effet, un comportement ou des idées suicidaires peuvent aboutir à la mise en place d’un suivi par un professionnel de santé. Cela sort alors du cadre de la tentative de suicide et peut donc être remboursé par la complémentaire santé, avec une mutuelle qui prend en charge les séances de psychologues, dans les limites des garanties souscrites.

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