Qu'est ce que le tiers payant : définition, fonctionnement

Il existe 2 sortes de tiers payant, celui de l'Assurance Maladie et celui des mutuelles. Lorsque le tiers payant de l’Assurance maladie n’est pas intégral, c’est le tiers payant de la mutuelle qui prend le relais pour les sommes restantes.

En quoi consiste le tiers payant de la complémentaire santé ?

Le tiers payant permet la prise en charge des frais de santé de l'assuré par la mutuelle santé. Le tiers payant sera soit partiel ou total en fonction des accords passés entre la mutuelle et les différents professionnels de santé. Dans le cadre d'un contrat de complémentaire santé, l'organisme de mutuelle santé peut par exemple prendre en charge les honoraires du médecin ou les médicaments en pharmacie.

Qu'est-ce que le Tiers-Payant ?

Le tiers payant est un dispositif qui vous permet d'être dispensé de l'avance des frais médicaux lors de vos consultations ou achats de médicaments. Concrètement, vous n'avez pas à régler la totalité des frais de santé directement au professionnel de santé, car c'est l'Assurance Maladie et/ou votre complémentaire santé qui se chargent de le payer directement.

Ce système simplifie considérablement l'accès aux soins en évitant d'avoir à avancer des sommes qui peuvent être importantes. Il existe deux types de tiers payant :

• Le tiers payant de la Sécurité sociale qui concerne la part remboursée par l'Assurance Maladie
• Le tiers payant de la mutuelle qui prend en charge la part complémentaire selon les garanties de votre contrat

Pour en bénéficier, il vous suffit de présenter votre carte Vitale et votre carte de mutuelle au professionnel de santé. La prise en charge peut être partielle ou totale selon votre situation et le type de soins concernés.

Qui peut bénéficier du Tiers-Payant ?

Le tiers payant est un droit accessible à tous les assurés, mais certaines catégories de personnes en bénéficient automatiquement et de manière obligatoire. Voici les différents cas où vous pouvez être dispensé de l'avance des frais médicaux :

• Les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS) et de l'Aide Médicale d'État (AME)
• Les personnes atteintes d'une Affection de Longue Durée (ALD)
• Les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse
• Les victimes d'un accident du travail ou d'une maladie professionnelle
• Les personnes hospitalisées dans un établissement conventionné
• Les bénéficiaires de l'Aide au paiement d'une Complémentaire Santé (ACS)
• Les patients suivant un parcours de soins coordonnés avec leur médecin traitant
• Les personnes effectuant des examens de prévention (dépistages organisés)
• Les mineurs pour les actes liés à la contraception

Situations dans lesquelles le Tiers Payant peut être refusé

Les professionnels de santé peuvent refuser d'appliquer le tiers payant dans certaines situations spécifiques, même si vous y avez normalement droit. Ce refus peut notamment survenir en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, d'absence de présentation de votre carte Vitale à jour, ou encore si vous refusez la substitution par un médicament générique en pharmacie.

Comment fonctionne le tiers-payant ?

Si l'assuré bénéficie du tiers payant avec sa mutuelle, il lui suffit de présenter sa carte vitale et son attestation de complémentaire santé pour pouvoir faire fonctionner le tiers payant.

Sur l'attestation de mutuelle figurent toutes les informations importantes, permettant aux professionnels de vérifier quelles dépenses sont prises en charge par le tiers payant, le taux de prise en charge, et l'identité de l'assuré ou des ayants droits.

Avec le tiers payant, la télétransmission se fait directement à la sécurité sociale et à la mutuelle et l'assuré ne débourse rien pour les dépenses qui sont prises en charge.

Pour rappel : les personnes bénéficiant de la Complémentaire Santé Solidaire (CSS), de l'Aide médicale de l'État (AME) bénéficient automatiquement du tiers payant. Il est également attribué aux personnes atteintes d'une affection de longue durée (ALD), aux personnes victimes d'un accident de travail ou d'une maladie professionnelle et aux personnes hospitalisées dans un établissement conventionné.

Depuis le 1er janvier 2017, les médecins peuvent proposer le tiers payant sur la partie remboursée par la Sécurité Sociale à tous leurs patients. Pour en bénéficier, la présentation de la carte Vitale est désormais obligatoire. Ce dispositif reste facultatif et au bon vouloir du médecin. C'est pour cela qu'il vaut mieux se renseigner avant de prendre rendez-vous.

Le reste à charge : ce qui n'est pas prise en charge

Même avec le tiers payant, certains frais médicaux peuvent rester à votre charge. Il est important de bien comprendre ces éléments pour éviter toute surprise lors de vos consultations médicales et gérer efficacement votre budget santé.

Voici les principaux frais qui ne sont généralement pas pris en charge par le tiers payant :

• Le ticket modérateur, qui correspond à la différence entre le tarif conventionnel et le remboursement de la Sécurité sociale (sauf si votre mutuelle le prend en charge)
• La participation forfaitaire de 2 euros sur les consultations et actes médicaux
• Les franchises médicales de 0,50 euro par boîte de médicaments et par acte paramédical
• Les dépassements d'honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2, qui peuvent être partiellement remboursés selon votre contrat de mutuelle
• Les actes non remboursés par l'Assurance Maladie, comme certains soins dentaires esthétiques ou des médecines douces
• Les forfaits hospitaliers en cas d'hospitalisation, qui peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé selon vos garanties
• Les pénalités liées au non-respect du parcours de soins coordonnés, comme la consultation d'un spécialiste sans passer par votre médecin traitant