Mon employeur est-il tenu de souscrire des garanties de base ou a-t-il une totale liberté ?

La mutuelle d’entreprise est obligatoire dans toutes les entreprises du privé qui ont des salariés. Afin de respecter l’objectif de cette obligation, à savoir une meilleure couverture santé de l’ensemble des salariés, le législateur a encadré le choix des garanties.

Ainsi l’employeur n’est pas libre de souscrire n’importe quel contrat collectif d’assurance santé. Mais ces restrictions portent uniquement sur le respect d’un minimum.

Elles n’empêchent pas un employeur de souscrire des garanties supérieures. Le but est que chaque salarié bénéficie de garanties minimales, libre à l’employeur d’opter ou non pour une offre avec de meilleures garanties mais aussi avec un surcoût qu’il peut financer en totalité ou non.

Ainsi, en matière de mutuelle d’entreprise, un employeur est soumis à 3 obligations :

• souscrire un contrat responsable pour bénéficier des avantages fiscaux ;
• choisir un contrat conforme au panier de soins minimal ;
• participer à hauteur d’au moins 50 % au financement de la cotisation.

Le contenu du panier de soins minimum

• Remboursement du ticket modérateur à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 15 % ou à 35 % par la sécurité sociale. Par ailleurs, les dépassements d’honoraires sont, par définition, exclus du ticket modérateur ;
• Remboursement du forfait hospitalier sans limitation de durée ;
• Remboursement des lunettes avec un forfait minimum de 100 € pour des verres simples et monture et de 200 € pour des verres complexes et monture. Ce forfait ne peut être utilisé qu’une fois tous les 2 ans ;
• Remboursement des soins dentaires à hauteur de 125 % au moins.

Un employeur a le droit de souscrire un contrat de groupe avec des garanties de base supérieures à celles imposées dans le panier de soins minimum.

Il est simplement limité par les contraintes inhérentes au contrat responsable, à savoir l’absence de prise en charge de la participation forfaitaire de 1 €, le plafonnement du remboursement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé qui n’ont pas souscrit à l’OPTAM ou encore le respect des plafonds de remboursement en optique et pour les audioprothèses.