Qu'est-ce qu'une mutuelle d'entreprise ? Est-il obligatoire d'en avoir une ?

En tant que salarié, il est tout à fait normal de s’interroger sur cette couverture santé obligatoire.

Est-on obligé de l’accepter ? Peut-on améliorer les remboursements ? Peut-on en faire bénéficier les membres de sa famille ? Que se passe-t-il après la fin du contrat de travail ?

À noter : la mutuelle collective ne répond pas toujours aux mêmes obligations qu'une mutuelle individuelle, notamment en matière de garanties ou de résiliation.

L’adhésion obligatoire à la mutuelle de l’entreprise

Avec la loi ANI du 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé doivent proposer une couverture santé collective à l’ensemble de leurs salariés. En cas de non-respect de cette obligation, l’entreprise peut engager sa responsabilité, tant au niveau juridique que social. Aucun effectif minimum n'est requis pour la mise en place d'un contrat collectif de complémentaire santé dans l'entreprise.

Cette mutuelle est financée à 50 % minimum par l’employeur. Son adhésion est obligatoire pour tous les salariés, sauf cas de dispense spécifiques.

Les cas de dispense

Certains salariés peuvent refuser d’adhérer à la mutuelle de l’entreprise, sous réserve que :

  • leur situation entre dans un des cas prévus par la loi ;
  • que le document instituant la mutuelle collective (accord, DUE…) prévoit cette possibilité (sauf pour un cas spécifique) ;
  • qu’une demande écrite de dispense soit remise à l’employeur.

Les principaux cas de dispense autorisés sont :

  • l’ancienneté du salarié : s’il était présent dans l’entreprise avant la mise en place de la mutuelle d’entreprise, il peut refuser d’adhérer à cette dernière sauf si elle est instaurée par une décision unilatérale de l’employeur et que celui-ci prend en charge le montant total des cotisations ;
  • la conclusion d’un CDD : si celui-ci a une durée supérieure à 3 mois, le salarié devra toutefois justifier d’une complémentaire santé individuelle pour bénéficier de la dispense ;
  • l’adhésion à une autre complémentaire santé : il convient de distinguer les mutuelles obligatoires ou facultatives :
    • le salarié est couvert par une mutuelle obligatoire (celle de son conjoint ou d’un autre employeur en cas de cumul d’emplois) : il peut refuser de souscrire au contrat de groupe ;
    • le salarié est couvert par une complémentaire santé individuelle facultative : la dispense court alors jusqu’à la date d’échéance. Passé cette date, il a l’obligation d’adhérer à la mutuelle de la société.
  • le temps partiel ou l’apprentissage : ces deux situations peuvent dispenser le salarié ou l'apprenti dès lors que les cotisations restant à sa charge sont égales ou supérieures à 10 % de son salaire net ;
  • la CSS : les salariés qui bénéficient de la complémentaire santé solidaire peuvent refuser la mutuelle de l’entreprise.

Une dispense ne peut être acceptée que sur présentation d’une demande écrite du salarié.

Certaines mutuelles d’entreprise sont des contrats familiaux. Cela signifie qu’elles couvrent obligatoirement le conjoint et les enfants du salarié. Le conjoint peut refuser d’y adhérer que s’il est déjà couvert par une mutuelle obligatoire.

Les autres complémentaires santé de groupe permettent aux salariés de faire bénéficier leur famille de cette couverture sociale sans que l’adhésion ait un caractère contraignant.

La mise en place de la complémentaire santé de groupe dans l’entreprise

Le dispositif qui met en place la mutuelle d’entreprise obligatoire peut prendre 4 formes différentes

  • un accord d’entreprise ;
  • un référendum d’entreprise ;
  • l’accord de branche ;
  • la DUE ou décision unilatérale de l’employeur.

Ce document doit notamment reprendre les cas de dispense que peuvent soulever les salariés pour refuser d’adhérer à la mutuelle obligatoire de l’entreprise. Seul le motif de l’ancienneté peut être invoqué sans être mentionné dans le dispositif juridique propre à l’entreprise.

C’est l’employeur qui s’occupe de l’adhésion des salariés. Ces derniers doivent compléter un formulaire de souscription qu’ils remettent à leur employeur une fois rempli. Ils peuvent y inscrire leurs enfants et/ou leur conjoint.

Que se passe-t-il à la fin du contrat de travail ?

A la fin du contrat de travail, les salariés peuvent bénéficier de la portabilité des droits à la mutuelle de l’entreprise. Ils sont ainsi couverts durant leur indemnisation par Pôle Emploi dans la limite de 12 mois et sans que la durée de couverture dépasse le nombre de mois durant lesquels l’assuré a été salarié au sein de l’entreprise.

Ce droit à la portabilité de la mutuelle d’entreprise est perdu en cas de licenciement pour faute lourde.

Le versement santé : une alternative dans certains cas

Lorsqu’un salarié ne peut pas bénéficier de la mutuelle collective en raison de la nature de son contrat ou d’une durée de travail très réduite, il peut percevoir une aide financière spécifique : le versement santé (ou « chèque santé »).

Ce dispositif permet de financer tout ou partie d’un contrat individuel, dans certaines conditions fixées par la loi. Il concerne principalement les CDD de courte durée et certains temps très partiels.

La prise charge des cotisations de la mutuelle collective par l'employeur

La loi impose à l’employeur de prendre en charge au moins 50 % du coût de la mutuelle d’entreprise pour chaque salarié.

Le reste est prélevé directement sur le salaire du collaborateur, sauf dans certains cas (dispense, portabilité).

L’employeur est libre d’aller au-delà de ce minimum légal de prise en charge des cotisations. D'ailleurs, certains secteurs ou conventions collectives prévoient un taux de prise en charge supérieur. Par exemple :

  • dans certaines branches comme le BTP ou la métallurgie, la contribution de l’employeur peut atteindre 60 à 75 % ;
  • certaines entreprises financent 100 % de la couverture santé, notamment lorsqu’elles instaurent la mutuelle par décision unilatérale.

Les solutions pour améliorer sa prise en charge

L’assurance santé mise en place par l’employeur doit respecter les garanties minimales du panier de soins. Mais cela peut ne pas être suffisant pour certains employés qui doivent faire face à des dépenses de santé importantes pour eux ou pour un membre de leur famille.

Deux solutions s’offrent à eux

  • souscrire à un renfort ou à un niveau supérieur de garanties auprès de l’organisme de complémentaire santé choisi par l’employeur ;
  • opter pour une surcomplémentaire qui complètera les remboursements de la mutuelle de groupe s’ils ne couvrent pas les frais réels.

Pourquoi la mutuelle d'entreprise est obligatoire ?

Une complémentaire santé est obligatoire dès lors que la loi le prévoit. C’est le cas des mutuelles d’entreprise. Ces dernières ont été rendues obligatoires par la loi ANI.

Celle-ci a été motivée par la volonté du législateur de permettre au maximum de personnes d’être couvertes par une assurance santé. En effet, la prise en charge de la sécurité sociale ne couvre pas l’ensemble des dépenses réellement engagées par les patients. Le reste à charge peut être important.

L’absence de complémentaire santé crée alors une inégalité dans l’accès aux soins. C’est ce qu’a voulu corriger la loi ANI en permettant à chaque salarié d’obtenir le remboursement du ticket modérateur, du forfait journalier, des prothèses dentaires (à hauteur de 125 %), etc.