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Mutuelle entreprise obligatoire : ce qu’il faut savoir

Une couverture sociale pour les salariés

Depuis 2016, les employeurs ont l’obligation de souscrire à une complémentaire santé de groupe destinée à leurs salariés. Celle-ci doit proposer, au moins, les garanties listées dans le panier minimal de soins.

Y adhérer est obligatoire pour les employés sauf dans certains cas de dispense explicitement prévus dans la loi et l’ace juridique instituant ce dispositif de prévoyance.

Devis mutuelle entreprise

En tant que salarié, il est tout à fait normal de s’interroger sur cette couverture santé obligatoire.

Est-on obligé de l’accepter ? Peut-on améliorer les remboursements ? Peut-on en faire bénéficier les membres de sa famille ? Que se passe-t-il après la fin du contrat de travail ?

L’adhésion obligatoire à la mutuelle de l’entreprise

L’obligation d’adhérer à la complémentaire santé mise en place par l’entreprise concerne l’ensemble des salariés

  • le cas de dispense soit indiqué dans la loi et dans l’acte juridique instituant la mutuelle d’entreprise ;
  • la demande de dispense soit faite par écrit.

Les cas de dispense

  • l’ancienneté du salarié : s’il était présent dans l’entreprise avant la mise en place de la mutuelle d’entreprise, il peut refuser d’adhérer à cette dernière sauf si elle est instaurée par une décision unilatérale de l’employeur et que celui-ci prend en charge le montant total des cotisations ;
  • la conclusion d’un CDD : si celui-ci a une durée supérieure à 12 mois, le salarié devra toutefois justifier d’une complémentaire santé individuelle pour bénéficier de la dispense ;
  • l’adhésion à une autre complémentaire santé : il convient de distinguer les mutuelles obligatoires ou facultatives :

    • le salarié est couvert par une mutuelle obligatoire (celle de son conjoint ou d’un autre employeur en cas de cumul d’emplois) : il peut refuser de souscrire au contrat de groupe ;
    • le salarié est couvert par une complémentaire santé individuelle facultative : la dispense court alors jusqu’à la date d’échéance. Passé cette date, il a l’obligation d’adhérer à la mutuelle de la société.

  • le temps partiel ou l’apprentissage : ces deux situations peuvent dispenser le salarié dès lors que les cotisations restant à sa charge sont égales ou supérieures à 10 % de son salaire net ;
  • la CMU-C ou l’ACS : les salariés qui bénéficient de ces aides peuvent refuser la mutuelle de l’entreprise.

Certaines mutuelles d’entreprise sont des contrats familiaux. Cela signifie qu’elles couvrent obligatoirement le conjoint et les enfants du salarié. Le conjoint peut refuser d’y adhérer que s’il est déjà couvert par une mutuelle obligatoire.

Les autres complémentaires santé de groupe permettent aux salariés de faire bénéficier leur famille de cette couverture sociale sans que l’adhésion ait un caractère contraignant.

La mise en place de la complémentaire santé de groupe dans l’entreprise

Le dispositif qui met en place la mutuelle d’entreprise obligatoire peut prendre 4 formes différentes

  • un accord d’entreprise ;
  • un référendum d’entreprise ;
  • l’accord de branche ;
  • la DUE ou décision unilatérale de l’employeur.

Ce document doit notamment reprendre les cas de dispense que peuvent soulever les salariés pour refuser d’adhérer à la mutuelle obligatoire de l’entreprise. Seul le motif de l’ancienneté peut être invoqué sans être mentionné dans le dispositif juridique propre à l’entreprise.

C’est l’employeur qui s’occupe de l’adhésion des salariés. Ces derniers doivent compléter un formulaire de souscription qu’ils remettent à leur employeur une fois rempli. Ils peuvent y inscrire leurs enfants et/ou leur conjoint.

A la fin du contrat de travail, les salariés peuvent bénéficier de la portabilité des droits à la mutuelle de l’entreprise. Ils sont ainsi couverts durant leur indemnisation par Pôle Emploi dans la limite de 12 mois et sans que la durée de couverture dépasse le nombre de mois durant lesquels l’assuré a été salarié au sein de l’entreprise.

Ce droit à la portabilité de la mutuelle d’entreprise est perdu en cas de licenciement pour faute lourde.

Les solutions pour améliorer sa prise en charge

L’assurance santé mise en place par l’employeur doit respecter les garanties minimales du panier de soins. Mais cela peut ne pas être suffisant pour certains employés qui doivent faire face à des dépenses de santé importantes pour eux ou pour un membre de leur famille.

Deux solutions s’offrent à eux

  • souscrire à un renfort ou à un niveau supérieur de garanties auprès de l’organisme de complémentaire santé choisi par l’employeur ;
  • opter pour une surcomplémentaire qui complètera les remboursements de la mutuelle de groupe s’ils ne couvrent pas les frais réels.

Pourquoi une mutuelle est obligatoire ?

Une complémentaire santé est obligatoire dès lors que la loi le prévoit. C’est le cas des mutuelles d’entreprise. Ces dernières ont été rendues obligatoires par la loi ANI.

Celle-ci a été motivée par la volonté du législateur de permettre au maximum de personnes d’être couvertes par une assurance santé. En effet, la prise en charge de la sécurité sociale ne couvre pas l’ensemble des dépenses réellement engagées par les patients. Le reste à charge peut être important.

L’absence de complémentaire santé crée alors une inégalité dans l’accès aux soins. C’est ce qu’a voulu corriger la loi ANI en permettant à chaque salarié d’obtenir le remboursement du ticket modérateur, du forfait journalier, des prothèses dentaires (à hauteur de 125 %), etc.

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