Pourquoi les dépassements d’honoraires sont moins bien remboursés ?

Les obligations liées aux contrats responsables

A la suite de la mise en place de l’OPTAM, les critères d’éligibilité des contrats responsables en matière de complémentaire santé ont évolué. Ainsi, pour être qualifié de contrat responsable, un contrat d’assurance santé doit

• limiter la prise en charge des dépassements d’honoraires à 200 % du tarif conventionnel pour les médecins non signataires de l’OPTAM ;
• conserver au moins 20 % d’écart entre le remboursement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé ayant adhéré à l’OPTAM et ceux des médecins non adhérents.

Concrètement, un contrat responsable ne peut pas appliquer un taux de remboursement de 200 % à des consultations auprès d’un médecin non adhérent à l’OPTAM dès lors qu’il rembourse à hauteur de 200 % les honoraires des médecins adhérents. Le taux de remboursement des professionnels non OPTAM doit être de 180 % maximum afin de conserver l’écart de 20 %.

De même, un contrat responsable peut rembourser à hauteur de 250 % ou plus les honoraires d’un médecin adhérent à l’OPTAM. Mais il devra limiter la prise en charge à 200 % pour les professionnels de santé qui n’ont pas souscrit à cette option tarifaire.

La généralisation des contrats responsables

Ces nouvelles conditions de remboursement affectent de nombreux patients car la majorité des complémentaires santé sont des contrats responsables. En effet, les employeurs ont l’obligation de choisir des contrats responsables pour leur mutuelle d’entreprise.

De la même façon, s’ils souhaitent bénéficier de l’avantage fiscal offert par le dispositif Madelin, les travailleurs indépendants doivent souscrire un contrat d’assurance santé responsable.

Il est donc de plus en plus rare de souscrire une complémentaire santé non responsable.

Les solutions pour un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires

Les salariés et les travailleurs indépendants qui sont obligés de souscrire un contrat responsable pour leur complémentaire santé peuvent opter pour une surcomplémentaire. Cette assurance n’est pas tenue par les obligations des contrats responsables. Elle vient en complément de l’assurance santé principale et complète la prise en charge. Elle permet ainsi d’être mieux remboursée des dépassements d’honoraires.

Attention, une surcomplémentaire ne permet pas d’être remboursé d’une somme supérieure à celle réellement payée. Le remboursement est limité aux frais réels dans la limite du taux de prise en charge.

Les seniors, les micro-entrepreneurs et toutes les autres personnes qui ne sont pas dans l’obligation de souscrire un contrat responsable peuvent choisir une mutuelle santé non responsable. Les cotisations sont généralement plus élevées mais la prise en charge des dépassements d’honoraires n’est pas limitée, quel que soit le secteur d’activité du praticien.