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Quelle est la prise en charge des dépassements d'honoraires ?

Remboursement des dépassements d’honoraires : quelle prise en charge ?D’après une étude publiée par la Drees (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques) en janvier 2020, le montant des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins en secteur 2 a tendance à diminuer lorsque la concurrence entre les professionnels de santé est plus forte.

C’est une bonne nouvelle pour les patients puisque la prise en charge des dépassements d’honoraires n’est pas homogène au sein de la population. Les niveaux des garanties souscrits dans le cadre de la complémentaire santé jouent sur les remboursements des dépassements d’honoraires.

Pour certains patients, ils sont quasiment nuls alors que d’autres bénéficient d’une prise en charge intégrale. Il peut alors être pertinent de rappeler les mécanismes de prise en charge des dépassements d’honoraires et ainsi montrer que c’est un critère important dans le choix de sa complémentaire santé.

Les dépassements d’honoraires sont-ils à la discrétion des professionnels de santé ?

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraires ?

Les honoraires des médecins et autres professionnels de santé sont encadrés par un tarif conventionné, appelé également tarif « Sécu », qui est fixé par la convention nationale. Dans certains cas, les professionnels de santé ont la possibilité de pratiquer des tarifs supérieurs. La différence entre le prix pratiqué et le tarif conventionné correspond au dépassement d’honoraires.

Par exemple, le tarif conventionné est 25 € pour une consultation (non complexe) chez un médecin spécialiste dans le cadre du parcours de soins. Si le médecin demande 30 €, le dépassement d’honoraires est de 5 €. Le remboursement de la sécurité sociale prendra en compte le tarif conventionné et non le tarif pratiqué.

Quels médecins peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires ?

Tous les médecins ne sont pas autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires. Cela dépend de leur secteur de conventionnement. En fait, lors de leur installation, les médecins peuvent choisir d’exercer en secteur conventionné (1 ou 2) ou non conventionné (3).

Les professionnels de santé conventionnés en secteur 1 ont l’obligation de pratiquer les tarifs conventionnés. Ils ne peuvent donc pas demander de dépassements d’honoraires à leurs patients. En échange, ils bénéficient d’avantages pour leurs cotisations sociales. Ainsi, si vous consultez en médecin en secteur 1, vous ne paierez pas de dépassements d’honoraires.

Les professionnels de santé conventionnés en secteur 2 bénéficient d’une liberté tarifaire qui reste toutefois encadrée par l’article 53 du code de déontologie médicale qui impose tact et mesure dans la détermination des honoraires. Ils ont la possibilité d’adhérer à l’option OPTAM qui encadre leur activité en leur imposant une répartition entre les actes réalisés au tarif conventionné et ceux réalisés avec dépassement d’honoraires en échange de primes et de revalorisation tarifaire.

Enfin, les médecins du secteur 3 exercent en dehors du champ d’application de la convention nationale et peuvent donc fixer librement leurs tarifs. Ils restent cependant soumis au respect du code de déontologie médicale et notamment à son article 53 relatif aux honoraires pratiqués.

A savoir : si les dépassements d’honoraires dépassent 70 €, le médecin doit remettre un devis écrit au patient mentionnant les actes pratiqués et le montant du dépassement.

Le rôle des mutuelles dans le remboursement des dépassements d’honoraires

Absence de prise en charge par la sécurité sociale

Les remboursements réalisés par la sécurité sociale se basent uniquement sur le tarif conventionné. Pour une consultation médicale dans un cabinet de ville, le taux de remboursement est de 70 %. Les 30 % restants représentent le ticket modérateur qui est pris en charge par les complémentaires santé.

Des remboursements encadrés pour les mutuelles responsables

En plus du ticket modérateur, les complémentaires santé peuvent proposer une prise en charge des dépassements d’honoraires. Celle-ci est généralement absente des premiers niveaux de garantie. Ensuite, l’importance de la prise en charge augmente en corrélation avec le niveau de garantie choisi.

La réforme des contrats responsables a encadré la prise en charge des dépassements d’honoraires par les complémentaires santé :

  • remboursement des dépassements d’honoraires limités à 100 % du tarif conventionné pour les médecins non-adhérents à l’OPTAM ;
  • en cas de remboursement des dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins non-adhérents à l’OPTAM, le taux de prise en charge de ceux pratiqués par les médecins qui ont choisi l’OPTAM doit être supérieur d’au moins 20 %.

L’intérêt des contrats non-responsables pour certains patients

Le choix d’une mutuelle non-responsable et donc non soumise à des plafonds de remboursement peut être judicieux pour les patients qui résident dans des grandes métropoles et qui sont atteints de pathologies nécessitant des consultations fréquentes ou régulières. En effet, le nombre de médecins de secteur 2 (hors OPTAM) et de secteur 3 est plus important dans les grandes villes.

Pour aller plus loin : les mutuelles d’entreprise ont-elles l’obligation de rembourser les dépassements d’honoraires ?

Les employeurs doivent choisir des contrats responsables pour leur mutuelle d’entreprise afin de bénéficier de tous les avantages fiscaux et sociaux mis en place par la loi ANI. Les mutuelles d’entreprise sont donc soumises au plafonnement des remboursements de dépassements d’honoraires.

Par ailleurs, le panier de soins minimum que doit respecter les mutuelles d’entreprise n’inclut pas le remboursement des dépassements d’honoraires. Mais cette exigence peut être demandée dans le cadre des accords de branches ou des conventions collectives.

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