Remboursement des médicaments : quelle est la prise en charge de l’Assurance Maladie ?

Actuellement, pour vendre des médicaments sur internet, une pharmacie doit obtenir une autorisation spécifique de l'Agence Régionale de Santé (ARS) et respecter des conditions strictes, notamment le stockage des médicaments dans son officine physique.

Un projet de loi prévu envisage d'assouplir ces conditions en permettant aux pharmacies de se regrouper pour mutualiser leurs ressources. Les médicaments pourraient alors être stockés dans des entrepôts dédiés plutôt que dans chaque officine, ouvrant la voie à une nouvelle organisation logistique.

Cette évolution inquiète la profession qui redoute l'arrivée de grands acteurs du e-commerce comme Amazon sur le marché français des médicaments. Les pharmaciens craignent que cette mutualisation ne soit qu'une première étape vers une libéralisation plus large du secteur, menaçant potentiellement le maillage territorial des officines et la sécurité des patients.

Ces changements annoncés promettent des débats parlementaires animés dans les prochains mois. En attendant leur issue, il est important de comprendre comment fonctionne la prise en charge des médicaments par la sécurité sociale et les complémentaires santé pour anticiper l'impact potentiel de ces évolutions sur le remboursement des médicaments.

Les conditions de prise en charge des médicaments par l’Assurance Maladie

Pour être remboursés par la sécurité sociale, les médicaments doivent remplir certaines conditions, à savoir :

• être inscrits sur la liste des spécialités pharmaceutiques remboursables ;
• avoir été prescrit par un professionnel de santé : les médicaments achetés sans ordonnance, ce qui est le cas de ceux vendus sur internet, ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale. Toutefois, il est possible d’être remboursé par sa complémentaire santé dès lors que les garanties incluent une prise en charge de l’automédication. Généralement, les mutuelles qui proposent ce type de garanties le font sous la forme d’un forfait annuel ;
• avoir été délivré par un pharmacien.

Les pharmaciens ont la possibilité de remplacer les médicaments inscrits sur l’ordonnance par leur équivalent générique, sauf si la mention « non substituable » est inscrite sur le prescription et respecte les conditions de validité. Celles-ci seront d’ailleurs renforcées cette année comme nous l’avions annoncé dans notre article dédié aux changements prévus en 2020 en matière de santé.

Si le patient refuse les médicaments génériques, le taux de remboursement s’appliquera non pas sur le prix du médicament délivré mais sur celui du générique. Le patient aura donc un reste à charge à payer.

Les différents taux de remboursement des médicaments

L’Assurance Maladie applique 4 taux de remboursement aux médicaments en fonction de leur service médical rendu :

• les médicaments considérés comme irremplaçables pour des pathologies graves bénéficient d’un taux de remboursement à 100 % ;
• les médicaments à service médical rendu majeur sont soumis à un taux de remboursement à 65 % ;
• les médicaments à service médical rendu modéré sont pris en charge avec un taux de remboursement à 30 % ;
• les médicaments à service médical rendu faible sont affectés d’un taux de remboursement de 15 %.

A savoir : depuis le 1er janvier 2021, les médicaments homéopathiques ne sont plus du tout remboursés par l'Assurance Maladie, même sur prescription médicale. Pour continuer à bénéficier d'une prise en charge, vous devez vous tourner vers une mutuelle proposant un forfait médecines douces dans ses garanties. En moyenne, les bonnes mutuelles remboursent jusqu'à 80 € par an pour les traitements homéopathiques.

Les médicaments remboursés à 100%

Les médicaments remboursés à 100% par l'Assurance Maladie concernent principalement les traitements jugés indispensables et coûteux. Il est important de noter que ce taux de remboursement maximal s'applique uniquement dans des situations spécifiques, notamment pour les patients atteints d'une affection de longue durée (ALD) ou nécessitant des soins particulièrement onéreux. La prise en charge intégrale vise à garantir l'accès aux traitements essentiels sans reste à charge pour les assurés.

Voici les principales situations donnant droit à un remboursement à 100% :

• Les médicaments irremplaçables prescrits dans le cadre d'une ALD reconnue par l'Assurance Maladie
• Les traitements pour les maladies graves comme le cancer, le diabète ou l'hypertension artérielle sévère
• Les médicaments spécifiques pour les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse
• Les traitements préventifs particuliers comme certains vaccins obligatoires
• Les médicaments coûteux considérés comme indispensables dans le traitement de pathologies lourdes

Les spécialités prises en charge à 65%

Les médicaments remboursés à 65% par l'Assurance Maladie représentent la majorité des traitements prescrits en France. Ce taux de remboursement s'applique aux médicaments dont le service médical rendu est jugé majeur ou important par la Haute Autorité de Santé. Il s'agit de traitements essentiels pour la santé des patients, qui ne présentent pas de caractère vital immédiat mais dont l'efficacité thérapeutique est scientifiquement prouvée.

Voici les principales catégories de médicaments remboursés à 65% :

• Les antibiotiques prescrits pour traiter les infections bactériennes
• Les anti-inflammatoires sur ordonnance pour soulager les douleurs chroniques
• Les traitements contre l'hypertension artérielle légère à modérée
• Les médicaments pour l'asthme et les affections respiratoires courantes
• Les antidiabétiques oraux pour le diabète de type 2
• Les médicaments contre le cholestérol prescrits en prévention cardiovasculaire

Le Doliprane est-il remboursé par la Sécurité sociale ?

Le Doliprane, médicament le plus consommé en France avec plus de 500 millions de boîtes vendues chaque année, bénéficie d'un remboursement à hauteur de 65% sur prescription médicale. Pour une boîte à 2,18€, la Sécurité sociale prend en charge 1,42€.

Une franchise médicale de 1€ par boîte s'applique systématiquement depuis le 14 mai 2024, montant qui n'est pas pris en charge par votre mutuelle. Cette somme est directement déduite du remboursement ou prélevée sur vos prochains remboursements en cas de tiers payant.

Votre mutuelle peut couvrir les 35% restants selon vos garanties. Pour les préparations magistrales contenant du paracétamol, le même taux de remboursement s'applique, sous réserve d'une prescription par un médecin, une sage-femme ou un chirurgien-dentiste.

Le tiers payant en pharmacie : fonctionnement

Quand s'applique le tiers payant ?

Dès lors que le patient se présente à la pharmacie avec sa carte vitale, il peut, dans la plupart des cas, bénéficier du tiers-payant. La sécurité sociale rembourse ainsi directement le pharmacien. De la même façon, le tiers-payant fonctionne avec la plupart des organismes de complémentaire santé. Le patient n’a donc à régler que l’éventuel reste à charge.

L'assuré perd l'avantage du tiers-payant lorsqu’il refuse un médicament générique. Le pharmacien ne peut alors pas réaliser de tiers-payant. Le patient doit alors avancer les frais et attendre le remboursement sur la base du prix du générique.

Il faut également prendre en compte la franchise médicale qui s’applique sur chaque médicament. Elle est de 0,50 € par médicament et est plafonnée à 50 € par an et par patient. Le mode de recouvrement de cette franchise diffère selon que le patient ait bénéficié ou non du tiers-payant :

• pas de tiers-payant : la franchise est directement déduite du remboursement versé à l’assuré ;
• tiers-payant : la franchise sera déduite du prochain remboursement versé à l’assuré (pour une consultation par exemple). Si toutes les dépenses de santé du patient bénéficient du tiers-payant, celui-ci recevra un avis à payer récapitulant toutes les franchises et les participations forfaitaires.

Le reste à charge après intervention de la mutuelle

Une fois la part de la Sécurité sociale déduite du prix de vos médicaments, votre mutuelle intervient selon les garanties de votre contrat. Pour un médicament remboursé à 65% avec un prix de vente de 10€, la Sécurité sociale verse 6,50€, moins la franchise médicale d'1€.

Votre complémentaire santé peut alors prendre en charge les 3,50€ restants, selon le niveau de garantie souscrit. Certaines mutuelles proposent une dispense d'avance de frais grâce au tiers payant, vous évitant d'avancer la somme en pharmacie.

Les assurés bénéficiant d'une mutuelle couvrant le tarif forfaitaire de responsabilité n'ont généralement aucun reste à charge, sauf en cas de rupture de stock du générique ou de mention "non substituable" sur l'ordonnance. Dans ces situations, un supplément peut rester à votre charge selon les produits équivalents en termes d'efficacité thérapeutique disponibles.

Les médicaments génériques et le TFR

Liste des médicaments soumis au TFR

Le Tarif Forfaitaire de Responsabilité (TFR) s'applique à certains groupes de médicaments génériques pour établir une base de remboursement unique. Mis en place par l'Assurance Maladie, ce système vise à encourager l'utilisation des génériques tout en maîtrisant les dépenses de santé. Le TFR est calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers du marché.

Voici les principaux groupes de médicaments actuellement soumis au TFR :

• Les antihypertenseurs comme l'énalapril et la lercanidipine
• Les antidépresseurs tels que la duloxétine (30 mg et 60 mg)
• Les médicaments contre l'acidité gastrique comme l'ésoméprazole et le rabéprazole
• Les antibiotiques incluant la ceftazidime en 1g et 2g
• Les traitements hormonaux comme le fulvestrant 250 mg
• Les médicaments anticancéreux tel que le géfitinib 250 mg
• Les traitements pour l'insuffisance rénale comme le sévélamer 2,4g

Pour ces médicaments, le remboursement s'effectue sur la base du TFR, que vous choisissiez le médicament princeps ou son générique. La différence éventuelle entre le prix de vente et le TFR reste à votre charge, même avec une mutuelle.

Pourquoi choisir un médicament générique ?

Les médicaments génériques représentent une solution avantageuse pour maîtriser vos dépenses de santé. Vendus en moyenne 30% moins cher que les médicaments d'origine, ils permettent de réduire significativement votre budget pharmacie.

La qualité des génériques est strictement contrôlée par l'Agence nationale de sécurité. Ces médicaments contiennent la même molécule active et suivent les mêmes normes de fabrication que les médicaments de référence, garantissant une efficacité identique pour votre traitement.

Pour faciliter l'accès aux soins, le système du tiers payant est automatiquement accordé lors du choix d'un générique. Cette mesure vous dispense d'avancer les frais, la part de la sécurité sociale étant directement versée à votre pharmacien.

Les établissements pharmaceutiques qui produisent ces médicaments peuvent proposer des prix plus attractifs car ils n'ont pas à supporter les frais de recherche initiaux déjà amortis par le laboratoire d'origine.

Les médicaments non remboursés par l'Assurance Maladie

Certains médicaments ne sont pas pris en charge par l'Assurance Maladie, principalement en raison de leur faible efficacité thérapeutique ou de l'existence d'alternatives plus performantes. La Haute Autorité de Santé évalue régulièrement le service médical rendu de chaque médicament pour déterminer s'il mérite d'être remboursé par la solidarité nationale.

Cette évaluation peut conduire au déremboursement de certains traitements, notamment lorsque leur rapport bénéfice-risque n'est pas jugé suffisant.

Voici les principales catégories de médicaments non remboursés :

• Les médicaments en vente libre destinés au traitement des symptômes bénins (rhume, maux de gorge)
• Les compléments alimentaires et vitamines sans prescription médicale
• Les médicaments homéopathiques depuis le 1er janvier 2021
• Les traitements de confort comme certains antalgiques ou médicaments contre la fatigue
• Les médicaments déremboursés suite à une réévaluation de leur service médical rendu
• Les préparations magistrales non inscrites sur la liste des médicaments remboursables