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Mutuelle Santé

Peut-on refuser un médicament générique ?

Mon médecin m’a prescrit des médicaments. Mon pharmacien souhaite en remplacer certains par des médicaments génériques. Quelles sont les conséquences si je refuse ?

Adp assurances vous répond

Il n’y a aucune obligation qui pèse sur les patients pour accepter les médicaments génériques. Toutefois, le refus d’un ou plusieurs médicaments génériques a des conséquences sur :

  • la mise en œuvre du tiers-payant par le pharmacien ;
  • la prise en charge par la sécurité sociale.

Les conséquences du refus d’un médicament générique

Avance des frais

En refusant que le pharmacien substitue un médicament générique à celui qui est indiqué sur l’ordonnance du médecin, le patient ne peut plus bénéficier du tiers-payant. Cela ne concerne pas que la part de la mutuelle mais aussi la part du régime obligatoire.

Concrètement, le patient doit alors avancer la totalité de la somme due pour les médicaments. Le pharmacie va éditer une feuille de soins que le patient devra ensuite adresser à sa caisse primaire d’assurance maladie, accompagné d’une copie de l’ordonnance.

Un reste à charge pour le patient

A la réception de cette feuille de soins, la sécurité sociale va procéder au remboursement des médicaments. La prise en charge est calculée en fonction du tarif forfaitaire de responsabilité (TFR). Cela signifie que le taux de remboursement de 65 % appliqué aux médicaments à service médical rendu majeur ne s’appliquera que sur le prix du générique.

Si le contrat d’assurance santé du patient prévoit une prise en charge à 100 %, celle-ci s’applique également sur le TFR. Le patient aura donc un reste à charge équivalent au surcout du médicament non générique (ou princeps).

Dans quels cas peut-on refuser un médicament générique sans incidence sur la prise en charge ?

Seul le médecin traitant peut refuser qu’on délivre à son patient un médicament générique sans que celui-ci soit pénalisé au niveau de la prise en charge. Pour cela, il doit inscrire la mention "Non substituable" sur l’ordonnance. Mais depuis le 1er janvier 2020, cela ne suffit plus.

Il doit également motiver sa décision de refuser la substitution par un médicament générique. Il peut invoquer 3 raisons :

  • Marge thérapeutique étroite : le patient est stabilisé avec ce médicament et des dosages précis. Cela concerne des traitements contre l’épilepsie, la dépendance aux opiacés, etc. ;
  • Médicament sans générique adapté aux enfants de moins de 6 ans ;
  • Contre-indication formelle présentée par le patient à l’un des excipients présents dans les médicaments génériques et absents du médicament non générique (princeps).

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