La généralisation de la complémentaire santé en 2016 n'avait pas concerné l'ensemble des travailleurs français. Parmi les oubliés figuraient les 120 000 travailleurs handicapés exerçant dans les quelque 1 500 établissements et services d'aide par le travail (ESAT) répartis sur le territoire.
Qu'est-ce qu'un ESAT et quel est le statut des travailleurs handicapés ?
Établissement et service d'accompagnement par le travail : définition
Les ESAT, anciennement appelés Centres d'aide par le travail (CAT) jusqu'à la loi de 2005, sont des structures médico-sociales qui proposent aux personnes en situation de handicap une activité professionnelle adaptée à leurs capacités. Ces établissements offrent également un accompagnement médico-social et éducatif personnalisé.
Les ESAT accueillent majoritairement des personnes handicapées mentales et psychiques (92% des usagers) ainsi que des personnes handicapées motrices (8%). Ces structures relèvent essentiellement du code de l'action sociale et des familles plutôt que du code du travail, ce qui explique le statut spécifique de leurs usagers.
Le contrat ESAT : un statut particulier sans lien de subordination
Contrairement aux salariés classiques, les personnes qui travaillent en ESAT ne disposent pas d'un statut de salarié soumis au code du travail. Elles bénéficient d'un contrat de soutien et d'aide par le travail.
Cette distinction juridique est fondamentale car elle implique plusieurs particularités : les travailleurs en ESAT ne peuvent pas être licenciés et ne sont pas soumis au lien de subordination caractéristique du contrat de travail classique entre l'employeur et le salarié.
Salaire et rémunération en ESAT : quelles différences ?
Les travailleurs en ESAT ne perçoivent pas un salaire au sens classique du terme. Leur rémunération prend la forme d'une rémunération garantie qui se compose de deux éléments :
- une part financée par l'établissement
- et une aide au poste versée par l'État.
Cette rémunération garantie est comprise entre 55% et 110% du SMIC selon la productivité et l'autonomie du travailleur.
Cette distinction n'est pas qu'une question de vocabulaire. Elle reflète le statut particulier des usagers d'ESAT qui ne sont pas soumis au code du travail. C'est d'ailleurs cette particularité qui explique pourquoi ils n'avaient pas été inclus dans la généralisation de la complémentaire santé de 2016, réservée aux salariés du secteur privé.
Les droits des travailleurs handicapés
La réforme amorcée en 2021 vise à renforcer les droits des travailleurs en ESAT pour les faire converger progressivement vers ceux des salariés, conformément au droit européen. Cette évolution s'inscrit dans une démarche d'égalité et de reconnaissance du travail effectué par les personnes en situation de handicap.
L'obligation de proposer une complémentaire santé collective constitue une avancée majeure dans cette convergence des droits. Elle permet aux travailleurs handicapés de bénéficier d'une protection sociale équivalente à celle des salariés du secteur privé avec un niveau de remboursement similaire pour leurs frais de santé.
Quelle est l'obligation de complémentaire santé pour les ESAT ?
L'application en 2025 de la nouvelle obligation pour les ESAT issue de la loi Plein-emploi
Depuis le 1er juillet 2024, les ESAT sont tenus de proposer à leurs usagers une couverture santé collective obligatoire. Cette obligation s'inscrit dans le cadre de la loi Plein-emploi de 2023 qui a étendu la généralisation de la complémentaire santé aux travailleurs handicapés en ESAT.
Le contrat proposé doit répondre à plusieurs exigences. Il doit être un contrat solidaire et responsable, c'est-à-dire respecter un panier de soins minimum défini par la réglementation. Le niveau de remboursement doit faire jeu égal avec celui des salariés du privé. Enfin, l'ESAT, en tant qu'employeur, doit financer au moins 50% de la cotisation, comme c'est le cas pour les entreprises classiques.
Cette mesure représente un coût non négligeable pour les établissements. Pour un ESAT accueillant 100 usagers, le montant annuel de la complémentaire santé devrait atteindre environ 30 000 euros selon les premières estimations. Une enveloppe de 18 millions d'euros a été prévue en loi de finances 2025 pour compenser à hauteur de 50% la part patronale supportée par les ESAT.
Qui a le droit à la complémentaire santé en ESAT ?
Tous les travailleurs handicapés exerçant en ESAT dans le cadre d'un contrat de soutien et d'aide par le travail sont concernés par cette obligation. Ils doivent bénéficier de la couverture santé collective mise en place par l'établissement.
Le décret d'application, qui devrait préciser les conditions exactes d'application et notamment les éventuelles dispenses d'affiliation, est attendu depuis plusieurs mois. Son retard contribue à freiner la mise en œuvre effective de cette mesure sur le terrain.
Les difficultés de mise en œuvre de la complémentaire santé ESAT
Un décret d'application qui se fait attendre
L'une des principales raisons expliquant la lenteur de mise en place de cette réforme tient à l'absence du décret d'application. Ce texte réglementaire, qui est passé en section au Conseil d'État en juin 2024, n'était toujours pas paru au moment de l'entrée en vigueur de l'obligation.
Cette situation crée une incertitude juridique qui explique la frilosité de nombreux ESAT à franchir le pas. Le décret doit notamment préciser les conditions de dispense d'affiliation ainsi que les modalités exactes de la compensation financière de l'État. Sans ce cadre réglementaire clair, les établissements hésitent à s'engager dans une démarche qui représente un investissement financier conséquent.
Par ailleurs, la question de la rétroactivité de la compensation pour les ESAT qui auraient anticipé la réforme mise en place par la loi Plein-emploi avant le 1er janvier 2025 n'est pas encore tranchée, ce qui ajoute à l'incertitude ambiante.
Des établissements en difficulté financière
La situation financière des ESAT constitue un autre obstacle majeur à la mise en œuvre de cette réforme. Selon un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas) et de l'Inspection générale des finances (IGF) publié en 2024, 29% des ESAT étaient déjà en déficit avant la réforme. Après la mise en place de la complémentaire santé obligatoire, ce taux devrait grimper entre 43% et 45%.
Le coût supplémentaire imposé par cette obligation doit se reporter sur le budget commercial des établissements qui disposent de marges de manœuvre déjà limitées. Cette contrainte financière explique l'attentisme de nombreuses structures qui attendent d'avoir une visibilité claire sur les compensations financières promises par l'État avant de mettre en place la couverture santé obligatoire.
Il faut également noter que la majorité des usagers en ESAT bénéficiaient déjà d'une couverture santé, soit via des contrats individuels dédiés aux travailleurs handicapés, soit via des contrats collectifs à adhésion facultative ou obligatoire avec une participation patronale minime. Le passage à une couverture obligatoire avec financement à 50% par l'employeur représente donc un surcoût réel pour les établissements.
Mutuelle pour handicapé : quelles garanties ?
Les spécificités de la couverture santé des travailleurs handicapés
Les besoins en matière de santé des travailleurs handicapés en ESAT présentent certaines particularités qui justifient des garanties adaptées. Les mutuelles pour les personnes en situation de handicap proposent généralement des contrats renforcés sur plusieurs postes de dépenses.
Parmi les garanties spécifiques, on retrouve notamment :
- un poste fauteuil roulant,
- des prises en charge renforcées pour les soins dentaires (prothèses dentaires) et la parodontologie,
- la podologie et la pédicurie,
- ainsi qu'un forfait d'ergothérapeute.
Certaines mutuelles incluent également des programmes de prévention face aux addictions ou des possibilités d'accompagnement juridique.
Ces garanties adaptées permettent de répondre aux besoins réels des personnes en situation de handicap et constituent une véritable valeur ajoutée par rapport aux contrats standards. Elles viennent en complément aux garanties minimales identiques à celles des autres travailleurs.
Comment choisir une mutuelle pour personne en situation de handicap ?
Pour choisir la bonne mutuelle, il convient de prendre en compte plusieurs critères :
- le niveau des garanties proposées (y compris les dépassements d'honoraires),
- leur adéquation avec les besoins spécifiques de la personne en situation de handicap,
- le montant des cotisations,
- mais aussi la qualité du service et de l'accompagnement.
