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Le remboursement des consultations medecins et specialistes

Comment êtes-vous remboursé par la sécurité sociale et la mutuelle pour une visite chez un médecin ?

Que ce soit pour des pathologies graves ou des soucis de santé quotidiens, nous consultons tous au moins une fois par an un médecin. 

Seulement, tous ne pratiquent pas les mêmes tarifs, qu'ils soient médecins généraliste ou spécialistes. Il n'est pas simple de connaitre à l'avance le montant que l'on devra payer et éventuellement le reste à charge après le remboursement de sa mutuelle.

Les remboursements sont différents en fonction de la discipline du médecin, des actes pratiqués et du parcours de soin respecté ou non pour cette visite.

La sécurité sociale et consultations de médecins

  • Les consultations ne sont pas facturées le même prix selon la discipline du médecin
  • Le respect du parcours de soin est important pour avoir un bon remboursement
  • Les dépassements d'honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale mais par votre mutuelle

Le médecin traitant

Dans le cadre du parcours de soins coordonnées par votre médecin traitant, vous êtes pris en charge par la sécurité sociale à hauteur de 70%.

Le montant de la consultation du médecin ainsi que la base de remboursement choisie par la sécurité sociale est déterminée par deux éléments :

  • le secteur du médecin: secteur 1 ou secteur 2
  • la discipline du médecin que vous consultez: généraliste ou spécialiste

Lorsque vous consultez un médecin de secteur 1, c'est-à-dire un médecin conventionné, en général ce dernier est le médecin que vous avez déclaré à la sécurité sociale comme votre médecin traitant.

Il n'y a donc pas de dépassement d'honoraires, sauf dans certains cas, par exemple si le médecin se déplace à votre domicile, il prendra alors un dépassement qui restera à votre charge.

Sinon, à chaque fois que vous le consultez à son cabinet, la sécurité sociale vous remboursera à 70% de la base, et votre mutuelle pour les consultations viendra régler le complément pour que vous soyez remboursé en totalité de cette consultation.

Dans certains cas, la consultation du médecin traitant peut être prise en charge à 100%, par exemple lorsque vous êtes en ALD, ou enceinte de plus de six mois.


Lorsque vous consultez un médecin de secteur 2, il peut prendre des dépassements d'honoraires, c'est-à-dire qu'il pratique des honoraires libres, il fixe lui même le montant de ses consultations.

Dans ce cas, la sécurité sociale vous couvrira à 70% de la base, il restera donc un montant à votre charge que votre mutuelle pour les consultations pourra prendre en partie ou en totalité en fonction du taux de garantie que vous avez souscrit pour les consultations.

Plus concrètement, si vous avez souscrit une garantie pour les consultation supérieure à 100%, par exemple 125%, 150% ou 200%, votre mutuelle pour les consultations interviendra sur le dépassement d'honoraires du médecin de secteur 2.

Sinon si vous êtes à 100% le dépassement sera à votre charge, vous serez remboursé du montant total de la base, mais pas du dépassement.

Tarifs des consultations du médecin traitant (applicables au 26 mars 2012)
Médecin
consulté
TarifBase du
remboursement
Taux de 
remboursement
Montant remboursé*
Généraliste
secteur 1
23 €23 €70 %15,10 €
Généraliste
secteur 2
honoraires
libres
23 €70 %15,10 €
Spécialiste
secteur 1
25 €25 €70 %16,50 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires
libres
23 €70 %15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue 
secteur 1
39,70 €39,70 €70 %26,79 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires
libres
37 €70 %24,90 €

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

Le médecin correspondant

Dans deux situations, votre médecin traitant peut être amené à vous orienter vers un médecin correspondant:

  • il vous oriente vers un autre médecin pour des soins réguliers, on parle alors de suivi régulier.
  • il vous oriente vers un spécialiste pour un avis ponctuel.
Tarifs des consultations des médecins correspondants (applicables au 26 mars 2012)
Médecin
consulté
TarifBase du remboursementTaux de remboursementMontant remboursé*
Généraliste
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination
26 €26 €70 %17,20 €
Généraliste
secteur 2
honoraires
libres
23 €70 %15,10 €
Spécialiste
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination
28 €28 €70 %18,60 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires
libres
23 €70 %15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination
43,70 €43,70 €70 %29,59 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires
libres
37 €70 %24,90 €
Cardiologue
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination
49 €49 €70 %33,30 €
Cardiologue
secteur 2
honoraires
libres
45,73 €70 %31,01 €

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

Tarifs des consultations du médecin correspondant pour avis ponctuel (tarifs applicables au 1er janvier 2011)
Médecin
consulté
TarifBase du
remboursement
Taux de
remboursement
Montant remboursé*
Spécialiste
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination
46 €46 €70 %31,20 €
Spécialiste
secteur 2
honoraires libres46 €70 %31,20 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
- secteur 1
- ou secteur 2 avec option de coordination
57,50 €57,50 €70 %39,25 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue
secteur 2
honoraires libres57,50 €70 %39,25 €

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État.

Les consultations en accès direct autorisé

Vous pouvez consulter certains médecins en accès direct, c'est-à-dire sans passer auparavant par votre médecin traitant, et surtout sans que la sécurité sociale ne vous pénalise au moment du remboursement. 

En voici la liste:

  • un ophtalmologue: pour les soins suivants: presciption et renouvellement de lunettes, les actes de dépistages et de suivi du glaucome.

  • un gynécologue: pour actes suivants: les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistages, la presciption et le suivi d'une contraception, le suivi des grossesses, l'I.V.G médicamenteuse.

  • un psychiatre ou un neuro-psychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.

  • un stomatologue: sauf pour des actes chirurgicaux lourds.

En dehors de ces situations, c'est votre médecin traitant qui doit vous orienter vers un spécialiste.

Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant et que vous consultez un spécialiste en accès direct, vous serez considéré comme hors du parcours de soins coordonnés, ce qui entraînera une pénalité de la part de la sécurité sociale, vous serez moins bien remboursé.

Voici le tableau des tarifs de consultations de médecins spécialistes en accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant:

Tarifs de consultations des médecins spécialistes en dehors de l'accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant (tarifs applicables au 26 mars 2012)
Médecin consultéTarifBase du remboursementTaux de remboursementMontant remboursé*
Gynécologue OphtalmologueConsultation en dehors du suivi régulier
secteur 1
33 €
(maximum)
25 €70 %16,50 €
Gynécologue OphtalmologueConsultation en dehors du suivi régulier
secteur 2
honoraires libres23 €70 %15,10 €
Psychiatre
Neuropsychiatre
Consultation patient de 26 ans et plus
secteur 1
52 €
(maximum)
39,70 €70 %26,79 €
Psychiatre
Neuropsychiatre
Consultation patient de 26 ans et plus
secteur 2
honoraires libres37 €70 %24,90 €

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.

Voici le tableau des tarifs de consultations de médecins spécialistes en dehors de l' accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant. en dehors des situations prévues en accès direct autorisé :

Tarifs de consultations des médecins spécialistes en dehors de l'accès direct autorisé si vous avez déclaré un médecin traitant (tarifs applicables au 26 mars 2012)
Médecin consultéTarifBase du remboursementTaux de remboursementMontant remboursé*
Gynécologue OphtalmologueConsultation en dehors du suivi régulier
secteur 1
33 € 
(maximum)
25 €70 %16,50 €
Gynécologue OphtalmologueConsultation en dehors du suivi régulier
secteur 2
honoraires libres23 €70 %15,10 €
Psychiatre
Neuropsychiatre

Consultation patient de 26 ans et plus
secteur 1
52 €
(maximum)
39,70 €70 %26,79 €
Psychiatre
Neuropsychiatre

Consultation patient de 26 ans et plus
secteur 2
honoraires libres37 €70 %24,90 €

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.

Dans le cas où vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, et que vous consultez un spécialiste, vous êtes hors du parcours de soins coordonnés, et serez donc moins bien remboursés, au lieu de 70% de la base la sécurité sociale vous remboursera 30% de la base :

Tarifs de consultations des médecins spécialistes en accès direct autorisé si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant (tarifs applicables au 26 mars 2012)
Médecin consultéTarifBase du remboursementTaux du remboursementMontant remboursé*
Gynécologue
Ophtalmologue
secteur 1
33 €
(maximum)
25 €30 %6,50 €

Gynécologue
Ophtalmologue
secteur 2

honoraires
libres
23 €30 %5,90 €
Psychiatre
Neuropsychiatre
secteur 1
52 €
(maximum)
39,70 €30 %15,71 €
Psychiatre
Neuropsychiatre
secteur 2
honoraires
libres
37 €30 %14,90 €

* Les montants remboursés indiqués tiennent compte de la participation forfaitaire de 1 euro retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu'à douze jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la C.M.U. complémentaire ou de l'Aide médicale de l'État.

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