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Déchiffrer les garanties d'un contrat pour seniors

Choisir sa nouvelle mutuelle senior implique de bien comprendre les remboursements indiqués dans les tableaux des garanties des compagnies.

Pour faire au mieux votre comparaison entre les différents devis reçus, il est indispensable de savoir lire un contrat.

Pour autant, ils ne sont pas toujours exprimés de la même manière. Parfois en pourcentage, en forfait ou en plafond de la sécurité sociale. Comment s'y retrouver ?

Que signifient les pourcentages de remboursement ?

Les remboursements ne se calculent pas selon le prix pratiqué par le professionnel de santé mais selon une base donnée par la sécurité sociale. Il s'agit du tarif de convention.

Chaque acte dispose d'une base différente.

Pour connaitre une base de remboursement d'un acte précis, vous pouvez consulter sur le site de la sécurité sociale la liste des tarifs de convention.

Ainsi, une formule à 100% ne remboursera pas la totalité de votre dépense mais uniquement à hauteur de la base de remboursement du soin.

A titre d'exemple, le tarif de convention d'un médecin généraliste est de 23 euros.

Pour un médecin ne prenant aucun dépassement d'honoraire, la consultation sera facturée 23 euros:
- La sécurité sociale va prendre en compte 70% de cette base, soit 16,10 euros (il faudra retirer 1 euros au titre de la participation forfaitaire).
- La mutuelle va prendre en compte les 30% qui restent, à savoir 7,90 euros.

Pour un médecin pratiquant un dépassement d'honoraire, la consultation sera par exemple facturée 30 euros:
Le calcul du remboursement reste le même.
Seulement, le reste à charge sera de 7 euros (30 euros de consultation - 23 euros de remboursement).

Si vous voyez régulièrement un médecin qui pratique des dépassements, nous vous conseillons de choisir un contrat au delà de 100%.

Les garanties en forfaits ou frais réels

Les garanties peuvent également être inscrites en forfait ou en frais réels.

Le forfait indique tout simplement le montant, souvent annuel, auquel a droit l'assuré.

Le remboursement en forfait est surtout utilisé pour les frais d'optiques, tout simplement car la base de la sécurité sociale est extrêmement faible.

Pour exprimer l'équivalent de 150 euros de remboursement sur un verre simple (base 2,29 euros = 100%), il faudrait indiquer 6550 % dans le tableau des garanties, ce qui est peu parlant.

Il peut également en être le cas pour les soins dont le régime obligatoire ne rembourse pas du tout, comme la majorité des soins de médecine douce (ostéopathes, homéopathes...).

Etant donné que la sécurité sociale ne rembourse pas, il n'existe pas de base pour calculer la participation de la mutuelle.

Le remboursement se fait donc forfaitairement selon le contrat souscrit.

En ce qui concerne les frais réels, ils sont d'autant plus simples à comprendre qu'ils remboursent la totalité de la dépense, quel que soit le montant facturé, par exemple pour le forfait journalier en cas d'hospitalisation.

Le plafond mensuel de la sécurité sociale

La dernière façon d'exprimer des remboursements n'est pas la plus facile à comprendre mais heureusement elle tend à disparaitre.

Certains anciens contrats, surtout en mutuelle d'entreprise, calculent la prise en charge en fonction du plafond mensuel de la sécurité sociale (PMSS).

Il change tous les ans, et se situe à 3170 euros en 2015. Il est remis à jour chaque année par l'assurance maladie. Voir notre dossier spécial PMSS.

Par exemple, un contrat groupe remboursant la chambre particulière à 20% du PMSS signifie que votre garantie prendra en charge 20% de 264,16 euros (3170/12) soit 52,83 euros.

Quoi qu'il en soit, si vous avez besoin d'aide dans la compréhension d'une prise en charge, nos spécialistes sont à votre disposition pour calculer avec vous le remboursement à prévoir selon les formules sélectionnées.

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