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Le remboursement des verres progressifs

Le remboursement des verres optiques progressifs

On estime que 25 millions de français souffrent d’une déficience visuelle. Mais seulement 92% d’entre eux portent des lunettes. Parmi les 8% restant, une majorité de personnes n’ont pas les moyens d’acheter une paire de lunettes. Il est vrai que c’est un investissement conséquent, notamment lorsqu’on a besoin de verres progressifs.

Malheureusement, la prise en charge par l’assurance maladie est minime. Les mutuelles jouent donc un rôle important, notamment dans le remboursement des verres progressifs.

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Les verres progressifs : pour quel type de déficience visuelle ?

Les verres progressifs sont principalement prescrits à partir de 45 ans. A cet âge-là, les patients ont besoin d’une correction les aidant à voir de loin mais aussi de près. Or c’est toute la particularité des verres progressifs. En effet, ce type de verre correctif possède trois zones :

  • en haut : la vision de loin
  • au centre : la vision intermédiaire
  • en bas : la vision de près.

Cette spécificité explique que les personnes qui doivent porter pour la première fois des verres progressifs ont besoin d’un temps d’adaptation. Il faut compter, en général, quelques semaines pour que le passage de la vision de loin à la vision de près se fasse sans aucun effort de la part du patient.

Le marché de l'optique en chiffres

  • 60,9% du CA d'un opticien est réalisé sur la vente des verres
  • 13 millions de paires de lunettes vendues
  • Le prix moyen d'une paire de lunettes avec verres progressifs est de 597 €
  • 12 460 opticiens sont installés en France
  • Le CA moyen d'un point de vente est de 525 000 €

Sources : GfK Retail and Technology pour l'année 2015

La prise en charge des verres progressifs par l’assurance maladie

Le remboursement des verres correctifs par la sécurité sociale est très faible. Il correspond à 60% d’un tarif de base fixé par l’assurance maladie
En matière de verres progressifs, le montant remboursé par verre est :

Pour les moins de 18 ans

  • sphère comprise entre -4,00 et + 4,00 : 23,51 € ;
  • sphère hors-zone de -4,00 à + 4,00 : 25,98 € ;
  • sphère comprise entre -8,00 et + 8,00 : 26,16 € ;
  • sphère hors-zone de -8,00 à + 8,00 : 39,97 € ;

Pour les plus de 18 ans

  • sphère comprise entre -4,00 et + 4,00 : 4,39 € ;
  • sphère hors-zone de -4,00 à + 4,00 : 6,49 € ;
  • sphère comprise entre -8,00 et + 8,00 : 6,22 € ;
  • sphère hors-zone de -8,00 à + 8,00 : 14,72 € ;

Le plafonnement du remboursement par les mutuelles

La prise en charge par l’assurance maladie ne suffit pas à couvrir les frais liés à l’achat d’une paire de lunettes équipées de verres progressifs. En effet, le prix moyen d’un équipement doté de verres progressifs est de 550€. Cela peut être encore plus élevé si la correction est très importante.

Le rôle des mutuelles est donc important pour permettre au plus grand nombre de bénéficier des équipements adaptés à leur vue. La plupart des complémentaires santé proposent des forfaits annuels exprimés soit en pourcentage par rapport au tarif de base de l’assurance maladie, soit en somme forfaitaire, soit un mélange des deux.

Depuis 2015, le remboursement proposé par les mutuelles en matière de frais optique est plafonné. Cette mesure s’applique à tous les nouveaux contrats. Elle est motivée par deux objectifs :

  • cesser l’augmentation croissante du prix des lunettes en France,
  • stopper les fraudes consistant à faire passer le cout d’une monture de luxe sur les verres.

Ainsi, les complémentaires santé ne peuvent plus proposer de forfaits optiques avec un remboursement supérieur à :

  • 100 € pour la monture ;
  • une fourchette de prix compris entre 470 et 850 € selon l’importance de la correction (monture incluse) ;
  • forfait optique utilisable tous les 2 ans sauf cas particuliers.

Pour autant la réforme 100% santé en optique va permettre à toutes les personnes qui bénéficient d'une mutuelle de bénéficier d'une paire de lunettes sans reste à charge, dans la limite d'un équipement optique listé dans le cahier des charges.

Le cas des personnes bénéficiant de la CSS

Les patients qui sont bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (anciennement CMU et ACS) peuvent obtenir des lunettes adaptées à leur prescription médicale sans que l’opticien ne leur facture un montant restant à charge.

Par contre, le choix de la monture est très limité. Il n’est également pas possible de demander un traitement antireflets ou tout autre traitement spécial pour les verres.

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