Le plafonnement du remboursement des lunettes (monture et verres) par les mutuelles
La prise en charge par l’Assurance maladie ne suffit pas à couvrir les frais liés à l’achat d’une paire de lunettes équipées de verres progressifs. En effet, le prix moyen d’un équipement doté de verres progressifs est de 550 euros. Cela peut être encore plus élevé si la correction est très importante.
Le rôle des mutuelles est donc important pour permettre au plus grand nombre de bénéficier des équipements adaptés à leur vue. La plupart des complémentaires santé proposent des forfaits exprimés soit en pourcentage par rapport au tarif de base de l’assurance maladie, soit en somme forfaitaire, soit un mélange des deux.
Depuis 2015, le remboursement proposé par les mutuelles en matière de frais optique est plafonné. Cette mesure s’applique à tous les nouveaux contrats. Elle est motivée par deux objectifs :
- cesser l’augmentation croissante du prix des lunettes en France,
- stopper les fraudes consistant à faire passer le cout d’une monture de luxe sur les verres.
Ainsi, les complémentaires santé ne peuvent plus proposer de forfaits optiques avec un remboursement supérieur à :
| Type d'équipement | Plafond de remboursement mutuelle | Conditions | Fréquence |
| Monture | 100 € maximum | Tous types de montures | Tous les 2 ans |
| Verres simples | 50 € minimum à 470 € maximum | Selon le niveau de correction | Tous les 2 ans |
| Verres complexes | 200 € minimum à 750 € maximum | Verres progressifs, bifocaux | Tous les 2 ans |
| Verres très complexes | Jusqu'à 850 € maximum | Corrections très importantes | Tous les 2 ans |
| Équipement complet | 470 € à 850 € | Monture + verres inclus | Tous les 2 ans |
Détails par catégorie de verres
| Catégorie | Plafond minimum | Plafond maximum | Exemples de verres concernés |
| Verres simples | 50 € | 470 € | Verres unifocaux, myopie/hypermétropie simple |
| Verres complexes | 200 € | 750 € | Verres progressifs, verres bifocaux |
| Verres très complexes | 200 € | 850 € | Fortes corrections, verres spéciaux |
Pour autant la réforme 100% santé en optique permet à toutes les personnes qui bénéficient d'une mutuelle de bénéficier d'une paire de lunettes sans reste à charge, dans la limite d'un équipement optique listé dans le cahier des charges.
Quelle est la différence entre une monture de lunettes classe A et classe B dans le cadre du 100 % santé ?
Dans le cadre du 100 % Santé, les montures sont réparties en deux classes :
| Critères | Montures Classe A (100% Santé) | Montures Classe B (Tarifs libres) |
| Prix | Plafonné à 30 € maximum | Tarifs libres fixés par l'opticien |
| Choix de modèles | Choix restreint mais obligatoire : minimum 17 modèles pour adultes et 10 pour enfants (chacun en 2 coloris) | Choix libre et étendu |
| Qualité | Répondent aux normes européennes et critères de qualité réglementaires | Qualité variable selon le prix |
| Remboursement Sécurité sociale | Base de remboursement intégralement couverte | Base de remboursement : 0,05 € (soit 0,03 € après déduction de 40%) |
| Remboursement mutuelle | Complète la prise en charge à 100% | Plafonné à 100 € maximum dans les contrats responsables |
| Garanties | Garantie casse obligatoire pendant 2 ans | Garantie casse obligatoire pendant 2 ans |
| Fabrication | Fabrication européenne garantie | Origine variable |
Les verres suivent la même logique : les verres de classe A sont intégralement pris en charge, tandis que les verres de classe B (avec des options supplémentaires comme l'amincissement ou des traitements spécifiques) peuvent générer un reste à charge.
Le renouvellement des lunettes avec ou sans changement de correction
Tous les combien peut-on changer de lunettes ?
Le renouvellement est autorisé tous les 2 ans pour les adultes (sauf en cas d'évolution de la vue). Pour les enfants de moins de 16 ans, le renouvellement peut avoir lieu chaque année.
Le rôle de l'opticien dans le renouvellement
Depuis 2016, les opticiens sont autorisés à adapter la correction lors d'un renouvellement de lunettes à verres progressifs, sans qu'il soit nécessaire de retourner chez l'ophtalmologiste. Cette mesure facilite l'accès aux soins, notamment dans les zones où les délais de rendez-vous sont longs. Cette possibilité est encadrée par plusieurs conditions strictes :
- l'ordonnance doit être en cours de validité ;
- l'ophtalmologiste ne doit pas avoir mentionné une opposition à cette adaptation sur l'ordonnance ;
- l'opticien doit réaliser un examen de réfraction pour mesurer l'évolution de la vue.
Cette mesure permet de faciliter l'accès aux soins optiques, notamment dans les zones où les délais de rendez-vous chez l'ophtalmologiste sont longs. En cas de modification de la correction, l'opticien doit en informer le médecin prescripteur.
Quand peut-on changer de lunettes avant 2 ans ?
Un renouvellement anticipé est possible dans plusieurs situations :
- en cas d'évolution de la vue constatée par un ophtalmologiste ou un orthoptiste lors d'un contrôle de réfraction ;
- pour les personnes atteintes de certaines pathologies oculaires évolutives (glaucome, DMLA, rétinopathie diabétique, etc.) ;
- en cas de casse ou de perte des lunettes, sous réserve de fournir une ordonnance valide.
Dans ces cas, la mutuelle prend en charge le nouvel équipement selon les conditions prévues au contrat, même si le délai de 2 ans n'est pas écoulé.
Combien de paires de lunettes peut-on obtenir par an ?
En règle générale, les mutuelles prévoient le remboursement d'un équipement optique tous les 2 ans. Toutefois, certains contrats permettent l'acquisition de plusieurs paires dans certaines situations :
- une paire de lunettes de vue et une paire de lunettes de soleil correctrices ;
- des lunettes avec des verres unifocaux pour la vision de loin et des lunettes pour la vision de près (au lieu de verres progressifs) ;
- une paire de lunettes et des lentilles de contact, alternatives possibles aux verres progressifs.
Il convient de vérifier les conditions générales de son contrat de mutuelle pour connaître les modalités exactes de prise en charge.
Le cas des personnes bénéficiant de la CSS
Les patients qui sont bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire (anciennement CMU et ACS) peuvent obtenir des lunettes adaptées à leur prescription médicale sans que l’opticien ne leur facture un montant restant à charge.
Par contre, le choix de la monture est très limité. Il n’est également pas possible de demander un traitement antireflets ou tout autre traitement spécial pour les verres.
Comment être bien remboursé de ses lunettes avec verres progressifs par la sécurité sociale et sa mutuelle ?
Les verres progressifs représentent un poste de dépenses conséquent pour les personnes presbytes. Si la réforme 100 % Santé a permis de garantir un accès à des équipements sans reste à charge, les patients souhaitant des verres avec des options spécifiques (verres amincis, traitements premium, montures de marque) doivent s'assurer que leur mutuelle dispose d'un forfait optique suffisant.
Il est donc conseillé de comparer les offres des complémentaires santé en prêtant attention au montant du forfait lunettes, à la distinction entre verres simples et verres progressifs, ainsi qu'aux conditions de renouvellement anticipé. Une mutuelle optique bien adaptée permet de réduire significativement le reste à charge sur des équipements de qualité.
