L’une des seules conséquences qui peut réellement impacter les assurés ou les adhérents concerne les modalité de souscription.
Les conditions de souscription et d’adhésion
Niveau terminologie, on distingue les assurés qui ont souscrit à une complémentaire santé et les adhérents qui ont adhéré à une mutuelle.
Comme les mutuelles reposent sur un principe de solidarité, elles ne demanderont pas aux adhérents de remplir un questionnaire médical au moment de l’adhésion. De même, celle-ci ne sera pas soumise à des conditions de ressources ou d'âge.
En revanche, les complémentaires santé peuvent tout à fait appliquer de telles conditions de souscription. Pour des raisons d’attractivité, toutes ne le font pas. Il est tout à fait possible de souscrire une complémentaire santé sans questionnaire médical par exemple.
Peut-on avoir une mutuelle et une complémentaire santé en même temps ?
Oui, techniquement, rien n'interdit d'être couvert par deux complémentaires santé simultanément. Cette situation, appelée double couverture, se rencontre notamment lorsqu'un salarié bénéficie d'une mutuelle d'entreprise et que son conjoint est lui-même couvert par son propre contrat collectif. Dans ce cas, la seconde complémentaire intervient en complément de la première pour rembourser le solde restant.
Il convient cependant de vérifier les plafonds de remboursement de chaque contrat pour éviter de cotiser inutilement à deux garanties similaires. Pour en savoir plus, consultez notre réponse détaillée : peut-on cumuler une mutuelle individuelle avec sa mutuelle d'entreprise ?
Des garanties et des tarifs variables
Au moment de choisir sa couverture santé, les éléments à prendre en compte portent plus sur les garanties, le montant des cotisations et la qualité des services que sur le statut de l’entité dont émane l’offre. Complémentaires santé et mutuelles peuvent être tout autant avantageuses les unes que les autres.
Grâce à notre comparateur en ligne, vous pouvez vérifier de chez vous les niveaux de garanties et les tarifs pratiqués aussi bien par les mutuelles et les complémentaires santé. Vous recevez des devis clairs et pouvez souscrire directement en ligne l’offre la plus adaptée à votre situation.
A quoi sert une mutuelle ou une complémentaire santé ?
La sécurité sociale ne rembourse jamais la totalité des dépenses de santé. Selon les actes, les remboursements de l'Assurance maladie varient entre 15 % et 70 % du tarif de base. Le reste à charge, appelé ticket modérateur, est assumé par l'assuré s'il ne dispose pas d'une couverture complémentaire.
C’est précisément là qu’intervient la mutuelle ou la complémentaire santé : elle prend en charge tout ou partie de ce reste à charge, selon le niveau de garanties souscrit.
Les postes les plus fréquemment couverts sont :
- les consultations médicales et les dépassements d’honoraires ;
- les soins dentaires et les prothèses ;
- les équipements optiques (montures, verres, lentilles) ;
- les prothèses auditives ;
- l’hospitalisation et le forfait journalier hospitalier.
Des forfaits spécifiques peuvent être proposés pour prendre en charge certaines médecines douces ou des actes de prévention.
La mutuelle ou la complémentaire santé se distingue de la prévoyance qui couvre des risques différents : incapacité de travail, invalidité, décès. Ces deux niveaux de protection sont complémentaires et peuvent être souscrits auprès du même organisme ou de structures distinctes.
Complémentaire santé solidaire (C2S) : la couverture pour les plus modestes
La complémentaire santé solidaire (anciennement CMU-C et ACS) est une aide de l'État destinée aux personnes aux ressources modestes. Elle est gratuite ou très peu coûteuse selon les revenus du foyer, et offre une prise en charge complète des dépenses de santé dans la limite des tarifs de base de l'Assurance maladie.
La C2S est attribuée sous conditions de résidence régulière en France et de ressources, et peut être accordée pour un ou plusieurs membres du foyer. Elle est compatible avec le parcours de soins coordonné et permet également de bénéficier du tiers payant intégral chez les professionnels de santé.
Pour plus d'informations, vous pouvez consulter service-public.fr.
Complémentaire santé individuelle, collective, obligatoire : comment s'y retrouver ?
Il existe deux grandes formes de complémentaire santé qui répondent à des situations différentes.
La complémentaire santé individuelle
Une complémentaire santé individuelle est souscrite à titre personnel, directement auprès d’une mutuelle ou d’une compagnie d’assurance. Elle s’adresse aux personnes qui ne bénéficient pas d’un contrat collectif :
- travailleurs indépendants,
- demandeurs d’emploi,
- étudiants,
- retraités.
L’assuré choisit librement le niveau de garanties et l’organisme qui lui conviennent.
La complémentaire santé collective et obligatoire
Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs privés ont l’obligation de proposer à leurs salariés une complémentaire santé collective. L’adhésion est en principe obligatoire pour le salarié, sauf dans certains cas prévus par la réglementation (bénéficiaire d’un autre contrat collectif, salarié à temps partiel, etc.).
Cette complémentaire santé obligatoire présente un avantage notable : l’employeur prend en charge au minimum 50 % de la cotisation. En contrepartie, le salarié dispose de moins de liberté dans le choix des garanties. Il peut cependant souscrire une sur-complémentaire individuelle pour renforcer certains postes de remboursement selon ses besoins.
Comment fonctionnent ces organismes d'assurance et de prévoyance santé ?
Qu’il s’agisse d’une mutuelle ou d’une compagnie d’assurance, le mécanisme de base est identique : l’assuré verse des cotisations en échange d’une prise en charge de tout ou partie de ses frais de santé.
En pratique, deux modes de remboursement coexistent (pour comprendre en détail le mécanisme de calcul, consultez notre guide sur la prise en charge des frais de santé par la mutuelle) :
- le tiers payant : l’organisme règle directement le professionnel de santé. L’assuré n’avance pas les frais ;
- le remboursement a posteriori : l’assuré règle la consultation, puis est remboursé sur présentation des justificatifs.
Les garanties sont exprimées soit en pourcentage du tarif de base de la sécurité sociale (par exemple 150 % BR), soit sous forme de forfaits en euros. Le contrat peut également inclure des réseaux de soins négociés (opticiens, dentistes, audioprothésistes) qui permettent de bénéficier de tarifs maîtrisés et d’une meilleure prise en charge.
Depuis la réforme 100 % Santé entrée en vigueur progressivement à partir de 2020, les contrats responsables, qui représentent la quasi-totalité des contrats commercialisés, sont tenus de prendre en charge intégralement certains équipements optiques, dentaires et auditifs relevant du panier de soins 100 % Santé.
