La réforme des contrats responsables se base sur l'idée que la hausse des tarifs provient principalement de l'offre des mutuelles santé trop généreuses.
Par exemple, un assuré ayant un forfait optique de 500 euros aurait tendance à utiliser pleinement ce remboursement même s'il n'en a pas réellement l'utilité. A moins que ce soit l'opticien qui l'incite à le faire, tout dépend sous quel angle le sujet est abordé.
Plusieurs limites sont régulièrement pointées concernant l'efficacité de cette réforme :
- aucune étude d'impact n'a anticipé les effets réels du plafonnement des garanties sur les prix pratiqués ;
- l'adhésion des professionnels de santé au dispositif reste partielle : une partie des médecins qui s'installent continuent de privilégier le secteur 2 plutôt que l'OPTAM, pour conserver une liberté tarifaire ;
- les opticiens conservent, pour certains, un modèle économique fondé sur un faible volume de ventes à tarifs élevés, que le plafonnement n'a pas nécessairement remis en cause ;
- en conséquence, le reste à charge des assurés pourrait rester important malgré la limitation des remboursements.
Depuis l'entrée en vigueur des contrats responsables en 2015, puis le renforcement apporté par la réforme du 100 % Santé, les assureurs ont dû adapter en profondeur leurs offres. Pour les assurés, l'enjeu reste le même : vérifier que leur contrat couvre bien l'ensemble du panier de soins 100 % Santé et comparer les niveaux de remboursement au-delà des planchers obligatoires, qui peuvent varier sensiblement d'un contrat responsable à l'autre.
Un contrat responsable est-il aussi un contrat solidaire ?
Un contrat responsable est quasi systématiquement un contrat solidaire. Les deux notions sont complémentaires :
- le caractère responsable encadre les garanties (planchers et plafonds de remboursement) ;
- le caractère solidaire encadre la façon dont l'assureur fixe sa cotisation.
Concrètement, un contrat solidaire interdit à l'assureur de :
- demander un questionnaire médical avant la souscription ;
- faire varier la cotisation en fonction de l'état de santé de l'assuré.
Cette double protection garantit un accès à la complémentaire santé sans discrimination liée à l'âge ou aux antécédents médicaux, et explique pourquoi la quasi-totalité des contrats individuels et collectifs du marché sont aujourd'hui "responsables et solidaires".
Contrat responsable collectif ou individuel : quelles différences ?
Un contrat responsable peut être souscrit à titre collectif (par l'employeur, pour ses salariés) ou individuel (par un particulier directement auprès d'un assureur).
Pour le contrat collectif d'entreprise, l'employeur doit :
- proposer une couverture conforme au panier de soins minimum défini par la loi ANI ;
- prendre en charge au moins 50 % des cotisations de ses salariés ;
- respecter les éventuelles dispositions de sa convention collective ou de son accord de branche.
Pour le contrat individuel, le particulier souscrit librement une mutuelle responsable, sans obligation de panier minimum imposé par un employeur, mais bénéficie des mêmes garanties planchers (ticket modérateur, forfait journalier, 100 % Santé) et des mêmes protections solidaires (pas de questionnaire médical, cotisation non liée à l'état de santé).
