Reste à charge mutuelle : ce qui reste à payer après vos remboursements

Qu'est-ce que le reste à charge ?

Reste à charge : définition

Le reste à charge (RAC) désigne la part des frais de santé qui n'est remboursée ni par l'Assurance maladie, votre régime obligatoire, ni par votre complémentaire santé. C'est la somme que le patient paie de sa poche, une fois tous les remboursements versés sur son compte bancaire.

Trois acteurs interviennent dans le remboursement d'un soin :

• le régime obligatoire (Sécurité sociale) rembourse un pourcentage d'un tarif de référence, la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), puis déduit le cas échéant une participation forfaitaire ou une franchise ;
• la mutuelle complète les remboursements de l'Assurance maladie selon les garanties de votre contrat ;
• le patient paie la différence : c'est le reste à charge.

Reste à charge et ticket modérateur : quelle différence ?

Les deux notions sont souvent confondues, tout comme la base de remboursement et le tarif conventionnel. Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses qui reste à votre charge une fois qu'elle a remboursé sa part. Le reste à charge est ce qui reste après l'ensemble des remboursements, mutuelle comprise.

Pour ne pas confondre ces notions proches, voyez aussi la différence entre le ticket modérateur et la participation forfaitaire.

Base de remboursement mutuelle, TM, RSS, FR : le lexique de votre tableau de garanties

• BR ou BRSS (base de remboursement de la Sécurité sociale) : tarif de référence sur lequel l'Assurance maladie calcule son remboursement. Il est de 30 € pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1.
• TM (ticket modérateur) : part de la BRSS non remboursée par l'Assurance maladie, par exemple 30 % pour une consultation médicale.
• RSS (remboursement de la Sécurité sociale) : montant versé par l'Assurance maladie.
• 100 % BR, 150 % BR, 200 % BR : remboursement total exprimé en pourcentage de la BRSS, le plus souvent Sécurité sociale incluse. Une garantie à 100 % BR couvre le ticket modérateur, mais aucun dépassement d'honoraires.
• 100 % FR (frais réels) : remboursement de la totalité de la dépense engagée, dans la limite des plafonds éventuels du contrat.
• Forfait en euros ou en % du PMSS : montant fixe par acte ou par an, fréquent en optique, en dentaire et pour les médecines douces. Le choix entre un remboursement au forfait ou en % du PMSS dépend de vos dépenses de santé.

Comment calculer son reste à charge mutuelle ?

Comprendre le remboursement mutuelle : formule et taux de remboursement

Reste à charge = montant payé – remboursement de l'Assurance maladie – remboursement de la mutuelle

Le remboursement de l'Assurance maladie, votre régime obligatoire, se calcule ainsi : BRSS × taux de remboursement – participation forfaitaire ou franchise. Le taux est de 70 % pour une consultation médicale (ticket modérateur de 30 %) et de 65 % pour certains médicaments comme les antibiotiques (ticket modérateur de 35 %).

Exemple 1 : consultation chez votre médecin traitant (secteur 1)

Vous consultez votre médecin traitant, généraliste de secteur 1, dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

Méthode de calcul : d'après les tarifs publiés par service-public.gouv.fr, cette consultation coûte 30 € et l'Assurance maladie en rembourse 70 %, moins la participation forfaitaire de 2 € ; la mutuelle rembourse ensuite le ticket modérateur, soit 30 % du tarif.

Les 2 € correspondent à la participation forfaitaire, qu'une mutuelle responsable ne peut pas rembourser.

Exemple 2 : dépassement d'honoraires, remboursement à 100 % ou 200 % BR

Un spécialiste de secteur 2, non adhérent à l'OPTAM, vous facture une consultation 60 € (montant retenu pour l'exemple).

Méthode de calcul : la BRSS de cette consultation est de 23 € et l'Assurance maladie en rembourse 70 %, moins la participation forfaitaire de 2 €. Une garantie à 100 % BR rembourse le ticket modérateur ; une garantie à 200 % BR y ajoute 100 % de la BRSS au titre du dépassement, le maximum que l'article R. 871-2 du Code de la sécurité sociale autorise pour un médecin non adhérent à l'OPTAM dans un contrat responsable.

Avec la garantie à 200 % BR, la mutuelle rembourse le ticket modérateur (6,90 €) et 23 € de dépassement. Les 16 € restants correspondent aux 14 € de dépassement non couverts et à la participation forfaitaire de 2 €. Consulter un médecin adhérent à l'OPTAM réduit ce montant.

Exemple 3 : consultation hors parcours de soins coordonnés

Vous consultez un généraliste de secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant.

Méthode de calcul : l'Assurance maladie ne rembourse alors que 30 % du tarif de 30 €, au lieu de 70 %, moins la participation forfaitaire de 2 € ; une mutuelle responsable rembourse le ticket modérateur habituel (30 % du tarif), mais pas la majoration.

La majoration de 12 € (40 % du tarif de 30 €) n'est jamais prise en charge par un contrat responsable. Elle s'ajoute aux 2 € de participation forfaitaire.

Estimez votre propre reste à charge en quelques clics avec notre simulateur de reste à charge.

Ce que votre mutuelle ne rembourse pas : participation forfaitaire et franchises médicales

Certaines sommes sont retenues par votre régime obligatoire et restent à la charge des assurés, quelle que soit leur complémentaire santé. La participation forfaitaire de 2 € n'est pas remboursée par les contrats responsables, et les franchises médicales ne sont, dans la quasi-totalité des cas, pas prises en charge non plus.

La participation forfaitaire de 2 € de la Sécurité sociale

La participation forfaitaire concerne les assurés de 18 ans et plus. Elle s'applique à chaque :

• consultation ou acte réalisé par un médecin, généraliste ou spécialiste ;
• examen de radiologie ;
• analyse de biologie médicale.

Elle est plafonnée à 8 € par jour et, depuis le 1er octobre 2026, à 70 € par an et par personne (50 € auparavant). Les patients en affection de longue durée y restent soumis, comme aux franchises médicales.

Les franchises médicales

Les montants des franchises médicales publiés par l'Assurance maladie sont les suivants :

• 1 € par boîte de médicaments (ou autre unité de conditionnement) ;
• 1 € par acte paramédical (infirmier, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste…), dans la limite de 4 € par jour ;
• 4 € par transport sanitaire, dans la limite de 8 € par jour, déduits du remboursement des transports sanitaires.

Depuis le 1er octobre 2026, le total des franchises est plafonné à 70 euros par an et par personne (50 € auparavant).

Nouveaux plafonds au 1er octobre 2026

Le décret n° 2026-858 du 11 septembre 2026 relève les deux plafonds annuels, nouvelle étape de l'augmentation de la franchise médicale et de la participation forfaitaire. Les montants unitaires et les plafonds journaliers ne changent pas.

Les plafonds s'apprécient par personne et par année civile, du 1er janvier au 31 décembre. L'Assurance maladie précise, sur son forum des assurés, que le décompte se fait à la date de remboursement des soins, et non à la date des soins. À partir de 2028, les deux plafonds seront revalorisés chaque année en fonction de l'inflation.

Qui est exonéré ?

Ne paient ni participation forfaitaire ni franchises médicales :

• les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
• les femmes enceintes, à partir du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement ;
• les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (C2S) ou de l'Aide médicale de l'État (AME) ;
• les victimes d'un acte de terrorisme, pour les soins en lien avec l'acte.

Les titulaires d'une pension militaire d'invalidité sont également exonérés de la participation forfaitaire pour les soins liés à leur pension.

Comment ces sommes sont-elles prélevées ?

L'Assurance maladie déduit en principe la participation forfaitaire et les franchises de ses remboursements. Lorsque vous n'avez pas avancé les frais grâce au tiers payant (en pharmacie, au laboratoire, pour un transport…), elles sont retenues sur vos remboursements suivants ou vous sont réclamées par votre caisse. Vous pouvez alors les régler en ligne, par virement ou par chèque.

Si un remboursement vous paraît incomplet, plusieurs raisons peuvent expliquer pourquoi la Sécurité sociale ne vous a pas remboursé.

Les frais dont la prise en charge dépend de votre contrat

Les dépassements d'honoraires

Les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs de base de la Sécurité sociale. Les médecins de secteur 2 fixent librement leurs honoraires : la part qui dépasse la BRSS n'est jamais remboursée par l'Assurance maladie. Le remboursement des dépassements d'honoraires dépend alors de votre mutuelle et de votre niveau de garanties.

Les médecins de secteur 2 adhérents à l'OPTAM (option de pratique tarifaire maîtrisée) s'engagent à limiter leurs dépassements. En contrepartie, vous êtes mieux remboursé : la BRSS d'une consultation de généraliste est de 30 € chez un médecin adhérent à l'OPTAM, contre 23 € chez un médecin de secteur 2 non adhérent.

Votre contrat responsable doit aussi mieux couvrir leurs dépassements : pour un médecin non adhérent, la prise en charge des dépassements est limitée à 100 % de la BRSS et doit rester inférieure d'au moins 20 % de la BRSS à celle prévue pour un médecin OPTAM.

Avant un rendez-vous chez un spécialiste, vérifiez son secteur et son adhésion à l'OPTAM dans l'annuaire santé d'ameli : vous saurez à l'avance si des dépassements d'honoraires sont possibles. Et si un médecin vous en réclame, découvrez si vous pouvez refuser de payer des dépassements d'honoraires.

Reste à charge en cas d'hospitalisation : forfait hospitalier, forfait de 32 € et chambre particulière

Une hospitalisation entraîne plusieurs frais fixes, concernés par la hausse des forfaits hospitaliers et urgences de 2026. Les montants 2026 de ces frais sont publiés par ameli.fr pour le forfait hospitalier, le forfait patient urgences et le forfait à 32 euros.

Exemple : au tarif de 23 € par jour, un séjour de 5 jours à l'hôpital entraîne 115 € de forfait hospitalier. Sans complémentaire santé, et hors cas d'exonération, cette somme reste entièrement à votre charge, en plus d'éventuels dépassements d'honoraires du chirurgien ou de l'anesthésiste. La chambre particulière n'est pas remboursée par l'Assurance maladie : sa prise en charge dépend de votre contrat, souvent sous forme de forfait par jour.

Optique, dentaire et audioprothèse hors 100 % Santé

En dehors du panier 100 % Santé, les prix des lunettes, des prothèses dentaires et des appareils auditifs (audioprothèse) sont libres. Les remboursements de l'Assurance maladie sont faibles au regard de ces prix : vos remboursements optiques et vos remboursements dentaires dépendent donc presque entièrement des forfaits prévus par votre mutuelle. En optique, un contrat responsable plafonne à 100 € le remboursement de la monture.

La majoration hors parcours de soins coordonnés

Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant, ou si vous consultez un spécialiste sans y avoir été orienté, l'Assurance maladie rembourse 30 % du tarif au lieu de 70 %. Cette majoration du ticket modérateur n'est pas remboursée par les contrats responsables, même si votre mutuelle rembourse le ticket modérateur habituel hors parcours de soins : pour une consultation de 30 € chez un généraliste de secteur 1, il vous reste 14 € à payer, soit 12 € de majoration et 2 € de participation forfaitaire. La majoration ne s'applique pas notamment aux urgences, aux enfants de moins de 16 ans et à certains spécialistes accessibles directement, comme le gynécologue ou l'ophtalmologue.

Médecines douces et soins non remboursés par la Sécurité sociale

Les séances d'ostéopathie, de chiropraxie ou de sophrologie ne sont pas remboursées par l'Assurance maladie. Sans garantie spécifique, la part des frais à votre charge est totale. Certaines mutuelles prévoient un forfait annuel pour ces médecines douces.

À l'inverse, certains dispositifs médicaux ne laissent plus de reste à charge : depuis le 1er décembre 2025, les fauteuils roulants prescrits sont pris en charge intégralement par l'Assurance maladie.

Le 100 % Santé : un reste à charge zéro en optique, dentaire et audiologie

Le dispositif 100 % Santé, aussi appelé « reste à charge zéro », permet d'obtenir certaines lunettes, prothèses dentaires et aides auditives avec un reste à charge nul : l'Assurance maladie et la complémentaire santé remboursent la totalité du prix. Pour en bénéficier, deux conditions :

• disposer d'un contrat de mutuelle responsable ou de la Complémentaire santé solidaire ;
• choisir un équipement du panier 100 % Santé, dont les prix sont plafonnés.

Comment réduire son reste à charge ?

1. Déclarez un médecin traitant et respectez le parcours de soins coordonnés pour éviter la majoration.
2. Privilégiez les médecins de secteur 1 ou adhérents à l'OPTAM, en particulier pour les spécialistes et la chirurgie.
3. Demandez un devis avant tout soin coûteux (prothèse dentaire, lunettes, intervention chirurgicale) et transmettez-le à votre mutuelle pour connaître sa prise en charge.
4. Choisissez l'offre 100 % Santé, à reste à charge zéro, lorsqu'elle répond à vos besoins.
5. Lisez votre tableau de garanties : un contrat à 100 % BR ne couvre aucun dépassement d'honoraires.
6. Adaptez votre niveau de garanties à vos dépenses de santé réelles : hospitalisation, dentaire, optique, spécialistes.
7. Vérifiez votre éligibilité à la Complémentaire santé solidaire si vos ressources sont modestes.

Pour trouver un contrat dont le taux de remboursement correspond à vos besoins, vous pouvez comparer différentes offres de complémentaire santé en ligne.

Cas particuliers : ALD, grossesse, accident du travail

Affection de longue durée (ALD)

Les soins en rapport avec une affection de longue durée sont remboursés à 100 % de la BRSS : le ticket modérateur est supprimé. En revanche, la participation forfaitaire, les franchises médicales et les dépassements d'honoraires restent dus. Le forfait patient urgences est réduit à 9,96 €.

Grossesse et maternité

À partir du 6e mois de grossesse et jusqu'au 12e jour après l'accouchement, les femmes enceintes sont exonérées du ticket modérateur, de la participation forfaitaire et des franchises médicales. Le forfait hospitalier n'est pas dû pendant les quatre derniers mois de grossesse, l'accouchement et les 12 jours qui suivent. Les dépassements d'honoraires restent possibles.

Accident du travail et maladie professionnelle

Les soins liés à un accident du travail ou à une maladie professionnelle sont exonérés du ticket modérateur et du forfait hospitalier. Le forfait patient urgences n'est pas dû si votre taux d'incapacité lié à l'accident du travail ou à la maladie professionnelle dépasse les deux tiers ; il est réduit à 9,96 € dans les autres cas.