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Smam New Equilibre

Smam Equilibre Santé +, des garanties justes et efficaces pour un tarif anticrise

Smam Equilibre Santé + est le dernier né des contrats complémentaire santé de Smam Mutuelle, permettant aux familles de conserver des garanties indispensables tout en faisant attention à leur budget santé.

La gamme Equilibre se compose de 4 formules accessibles sans questionnaire de santé et sans limite d'âge.

Les formules permettent de profiter de remboursement efficaces tout en ayant un excellent rapport qualité/prix.
Le tiers-payant national vous évite même de faire l'avance des frais au quotidien.

Toutes les conditions sont réunies pour vous offrir un produit de qualité.

Avantages de la formule Smam Equilibre Santé +

  • Aucun délai d'attente, aucun questionnaire de santé, aucune limite d'âge
  • Réductions pour les familles et les couples
  • Bonus fidélité en Optique et Dentaire
  • Tiers-payant national, assistance complète, protection juridique médicale

Résumé des garanties et services Smam Equilibre Santé +

Soins d'Hospitalisation

Prise en charge des frais de séjours et du forfait hospitalier en frais réels, des dépassements d'honoraires jusqu'à 175% et de la chambre particulière jusqu'à 65€ par jour.

Soins Optiques

Forfait Optique sur toutes les formules, de 100 euros à 250 euros. Le Bonus fidélité augmente tous les ans votre forfait, même en cas de consommation l'année précédente.

Soins Dentaires

Remboursement des prothèses dentaires et de l'orthodontie jusqu'à 200 %. Forfait dentaire non remboursé par la sécurité sociale jusqu'à 150 €.

Médecins / Spécialistes / Radiologie / Laboratoire

Prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins/spécialistes jusqu'à 175%, des actes de radiologie jusqu'à 125% et de laboratoire jusqu'à 150% de la base SS. Forfait médecine douce sur toutes les formules.

Remboursement de médicaments - Pharmacie

Tiers-payant pour les 3 vignettes blanches, bleues et oranges.

Services

Assistance, Suivi de vos remboursements en ligne, Tiers-payant national, Individuelle accident.

Tableau des garanties et options Smam Equilibre Santé +


EQUILIBRE SANTE PLUS
 
JUSQU'A 54 ANS
Le contrat est un contrat responsable au sens de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013. Ce type de contrat définit le contrat d'assurance santé qui respecte le cahier des charges fixé par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014.
Prestations applicables à compter du 1er juillet 2018
Sous réserve d'évolution réglementaire et législative
TOUS REGIMES SOCIAUX
 
  E100
E125
E150
E200
 
HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE (1)
Frais de séjours
ETABLISSEMENTS CONVENTIONNES
Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de séjours
ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNES
100% 100% 100% 100%
Actes en secteur Hospitalier, honoraires chirurgicaux
Chirurgie, Anesthésie, Réanimation
médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Chambre particulière (Hors ambulatoire) Maladie, Chirurgie, Maternité - durée illimitée - 35 €/jour 55 €/jour 65 €/jour
Réadaptation fonctionnelle, Rééducation, Moyens séjours, Cures, Convalescence - 30 jours/an - 35 €/jour 45 €/jour 55 €/jour
Forfait Journalier Hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de transport
si acceptés par le Régime Obligatoire
100% 100% 100% 125%
Frais d'accompagnement
Conjoint, Ascendants, Descendants - 30 jours/an
- 15 €/jour 15 €/jour 15 €/jour
Forfait naissance ou adoption 50 € 50 € 100 € 150 €
Forfait location Télévision - hospitalisation > 5 j 20 j/séjour Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
 
MEDECINE DE VILLE
Honoraires médicaux - Consultations Visites - Actes de spécialités (ATM)
Généralistes, Spécialistes, Professeurs Majoration pour frais de déplacement - Actes de nuit ou le dimanche - Soins d'urgence
médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Radiologie
Scanographie, Mammographie, IRM, Echographie, Electrocardiographie, Scintigraphie...
médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Frais pharmaceutiques, homéopathie
(remboursables par le Régime Obligatoire)
remboursés à 65 % 100% 100% 100% 100%
remboursés à 30 % 100% 100% 100% 100%
remboursés à 15 % - 100% 100% 100%
Auxiliaires Médicaux
Orthophonistes, Infirmiers, Kinésithérapeutes, Orthoptistes
100% 100% 125% 150%
Analyses - Actes de Biologie 100% 100% 125% 150%
 
DENTAIRE
Prothèses dentaires et Orthodontie remboursables par le Régime Obligatoire 100% 125% 150% 200%
AVANTAGE FIDELITE
Garantie portée à
à partir de la 2e année 125% 150% 175% 225%
à partir de la 3e année 150% 175% 200% 250%
4e année et suivantes 175% 200% 225% 275%
Plafond dentaire 1re année Aucun Aucun Aucun 600 €
2e et suivantes Aucun Aucun Aucun 900 €
Soins 100% 100% 100% 100%
Dentaire non remboursable par le Régime Obligatoire Prothèses dentaires, Orthodontie, Implants, Parodontologie - par an et par bénéficiaire 50 € 50 € 100 € 150 €
 
OPTIQUE
Montures 100% + 50 € 100% + 50 € 100% + 75 € 100% + 100 €
Verres simples (par verre) 100% + 25 € 100% + 25 € 100% + 50 € 100% + 75 €
complexes (par verre) 100% + 75 € 100% + 87,50 € 100% + 100 € 100% + 112,50 €
AVANTAGE FIDELITE
applicable sur les verres
à partir de la 2e année + 25 € + 25 € + 25 € + 25 €
à partir de la 3e année + 50 € + 50 € + 50 € + 50 €
4e année et suivantes + 75 € + 75 € + 75 € + 75 €
Lentilles
Les forfaits lentilles remboursées et non remboursées ne sont pas cumulables
remboursables par le Régime Obligatoire 100% + 25 € 100% + 50 € 100% + 100 € 100% + 150 €
non remboursables par le Régime Obligatoire 25 € 50 € 100 € 150 €
Chirurgie corrective ou réfractive non remboursable par le Régime Obligatoire
(Myopie, Presbytie, Hypermétropie) - par oeil
- 50 € 100 € 150 €
 
APPAREILLAGE
Prothèses et Appareillages
Petit appareillage et accessoires
100% 100% 100% 100%
Prothèses orthopédiques, auditives, capillaires, mammaires et grand appareillage 100% 100% 125% 150%
 
MEDECINE NATURELLE ET PREVENTION
Cures thermales
Honoraires, Soins, Frais de transport, Hébergement - par an et par bénéficiaire
100% 100% 100% + forfait 50 € 100% + forfait 100 €
Ostéopathe, étiopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, pédicure, diététicien
(consultations non remboursées par le Régime Obligatoire) (prise en charge 25 € par consultation et par bénéficiaire) - par an et par bénéficiaire
- 25 € 75 € 100 €
Actes de Prévention (remboursés par le Régime Obligatoire) 100% 100% 100% 100%
Dépistage et Prévention
(actes non remboursés par le régime obligatoire limités à 50% des dépenses réalisées) - par an et par bénéficiaire - Vaccin anti-grippe - Vaccins recommandés aux voyageurs - Traitement antipaludéen pour les voyages - Substituts nicotiniques pour arrêter de fumer (en complément de la Sécurité sociale) - Médicaments de l'ostéoporose - Matériel de surveillance hypertension homologué AFSSAPS
100 € 100 € 100 € 100 €
 
SOUTIEN "COUP DUR" *
- Exonération des cotisations santé jusqu'à 1 500 €
- Prise en charge des abonnements sportifs jusqu'à 500 €
par sinistre et par an Se reporter à la notice Avantages Soutien Financier
En cas de :
- Maladies redoutées : affections de longue durée (ALD-30) et polypathologies (ALD-32)
- Licenciement économique
- Cessation d'activité suite à dépôt de bilan
Frais d'obsèques ou exonération des cotisations santé jusqu'à 1 000 € Décès toutes causes avant 65 ans (dans le cadre de la garantie Décès)
Assistance Plus En cas d'hospitalisation ou d'immobilisation suite à maladie soudaine ou à accident corporel et hospitalisation programmée.
Protection juridique médicale Maximum 20 000 € TTC par litige en France/DROM/dans l'UE/Monaco/Suisse/Andorre en cas de litige présumé avec un professionnel de santé ou un établissement de soins.
Service de téléconsultation Conseils médicaux et consultation à distance.
 
OPTIONS **
Individuelle accident (capital décès par accident) - Adhérent principal 4 000 €
- Conjoint (inscrit au contrat) 2 000 €
- Enfant (désigné au contrat) 1 500 €
Individuelle enfants (scolaire - extra-scolaire) - Décès par accident : 4 000 €
- Invalidité permanente par accident (franchise 10%) : 50 000 €
- Frais de rattrapage scolaire : 500 €
Rapatriement de corps en terre d'origine
(Pour les adhérents de moins de 65 ans à la date de souscription)
Ouvert à toute personne physique domiciliée en France, Guadeloupe, Martinique, Guyane Française ou sur l'île de La Réunion et qui souhaite être inhumée dans son pays d'origine.
- Rapatriement de corps dans le pays d'origine du lieu du décès jusqu'à la commune du lieu d'inhumation ou d'incinération ou de veillée (sont inclus les frais de transport / de cercueil ou de linceul / les frais annexes au transport).
- Mise à disposition d'un titre de transport pour un membre de la famille en accompagnement du corps.
- Prise en charge, à la demande de la famille des frais funéraires dans la limite de 1 200 € TTC et des frais de transport, si les obsèques du bénéficiaire ont lieu dans le pays de survenance du décès (non cumulable avec le rapatriement de corps).
 

L'option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pour les médecins de secteur 2 et l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) remplacent le dispositif du Contrat d'Accès aux Soins (CAS). / Les forfaits (hors Optique) sont valables par an et par bénéficiaire à compter de la date d'effet du contrat, et ne sont pas cumulables d'une année sur l'autre. Le nombre d'équipements Optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement TOUS LES 2 ANS par bénéficiaire sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue où les forfaits s'appliquent pour les frais engagés par période d'un an (se reporter aux conditions générales du contrat). / Les remboursements sont toujours effectués déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale dans la limite de l'option choisie. Dans tous les cas, les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle et payés en euro.
(1) Si hospitalisation supérieure à 5 jours, prise en charge des frais de TV dans la limite de 20 jours par séjour, sur présentation de la facture acquittée et du bulletin d'hospitalisation à adresser à Apivia Mutuelle.
* Se reporter à la convention Garantie Assistance, Protection Juridique Médicale et garantie Avantages soutien financier incluse aux conditions générales du contrat santé.
** Extraits des notices d'informations, se conformer aux conditions générales annexées au bulletin d'adhésion.

SMAM MUTUELLE est soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité.

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