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Smam New Equilibre

Smam Equilibre Santé +, des garanties justes et efficaces pour un tarif anticrise

Smam Equilibre Santé + est le dernier né des contrats complémentaire santé de Smam Mutuelle, permettant aux familles de conserver des garanties indispensables tout en faisant attention à leur budget santé.

La gamme Equilibre se compose de 4 formules accessibles sans questionnaire de santé et sans limite d'âge.

Les formules permettent de profiter de remboursement efficaces tout en ayant un excellent rapport qualité/prix.
Le tiers-payant national vous évite même de faire l'avance des frais au quotidien.

Toutes les conditions sont réunies pour vous offrir un produit de qualité.

Avantages de la formule Smam Equilibre Santé +

  • Aucun délai d'attente, aucun questionnaire de santé, aucune limite d'âge
  • Réductions pour les familles et les couples
  • Bonus fidélité en Optique et Dentaire
  • Tiers-payant national, assistance complète, protection juridique médicale

Résumé des garanties et services Smam Equilibre Santé +

Soins d'Hospitalisation

Prise en charge des frais de séjours et du forfait hospitalier en frais réels, des dépassements d'honoraires jusqu'à 175% et de la chambre particulière jusqu'à 65€ par jour.

Soins Optiques

Forfait Optique sur toutes les formules, de 100 euros à 250 euros. Le Bonus fidélité augmente tous les ans votre forfait, même en cas de consommation l'année précédente.

Soins Dentaires

Remboursement des prothèses dentaires et de l'orthodontie jusqu'à 200 %. Forfait dentaire non remboursé par la sécurité sociale jusqu'à 150 €.

Médecins / Spécialistes / Radiologie / Laboratoire

Prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins/spécialistes jusqu'à 175%, des actes de radiologie jusqu'à 125% et de laboratoire jusqu'à 150% de la base SS. Forfait médecine douce sur toutes les formules.

Remboursement de médicaments - Pharmacie

Tiers-payant pour les 3 vignettes blanches, bleues et oranges.

Services

Assistance, Suivi de vos remboursements en ligne, Tiers-payant national, Individuelle accident.

Tableau des garanties et options Smam Equilibre Santé +

Hospitalisation médicale ou chirurgicale (1) 100 125150 200
Frais de séjours
Etablissements conventionnés
Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de séjours
Etablissements non conventionnés
100% 100% 100% 100%
Actes en secteur hospitalier, honoraires chirurgicaux
Chirurgie, Anesthésie, Réanimation
     
Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
Médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Chambre particulière (hors ambulatoire)
- Maladie, Chirurgie, Maternité (durée illimitée)
- 35€/jour55€/jour 65€/jour
- Réadaptation fonctionnelle, rééducation, moyen séjours, cures, convalescence (30j/an) - 35€/jour 45€/jour 55€/jour
Forfait Journalier Hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de transport
si acceptés par le régime obligatoire
100% 100% 100% 125%
Frais d'accompagnement Conjoint, Ascendants, Descendants (30 j/an) - 15€/jour 15€/jour 15€/jour
Forfait naissance ou adoption 50€ 50€100€ 150€
Forfait location Télévision (pour hospitalisation supérieure à 5j, 20 j/séjour) Frais réels Frais réelsFrais réels Frais réels
Médecine de ville 100 125150 200
Honoraires médicaux, consultations, visites, Actes de spécialités (ATM)
Généralistes, spécialistes, professeurs
     
Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
Médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Radiologie
Scanographie, mammographie, IRM, échographie, électrocardiographie, scintigraphie...
Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125%150%175%
Médecins non adhérents OPTAM 100% 100%125% 150%
Frais pharmaceutiques, homéopathie
(remboursable par le régime obligatoire)
Médicaments remboursés à 65% 100% 100%100% 100%
Médicaments remboursés à 30% 100% 100%100% 100%
Médicaments remboursés à 15% - 100%100% 100%
Auxiliaires médicaux
Orthophonistes, infirmiers, kinésithérapeutes, orthoptistes
100% 100% 125% 150%
Analyses - actes de biologie 100% 100% 125% 150%
Dentaire 100 125150 200
Prothèses dentaires et Orthodontie
remboursables par le régime obligatoire:
100% 125% 150% 200%
AVANTAGE FIDELITE
Garantie portée à :
     
2ème année  125% 150% 175% 225%
3ème année  150% 175% 200% 250%
4ème année  175% 200% 225% 275%
Plafond dentaire      
1ère année  Aucun Aucun Aucun 600€
2ème année et suivantes  Aucun Aucun Aucun 900€
Soins dentaires 100% 100% 100% 100%
Dentaire non remboursable par le régime obligatoire
Prothèses dentaires, orthodontie, implantologie, parodontologie
par an et par bénéficiaire
50€ 50€ 100€ 150€
Optique 100 125150 200
Montures 100% + 50€ 100% + 50€100% + 75€ 100% + 100€
Verres
simples (par verre) 100%
+ 25€
100%
+ 25€
100%
+ 50€
100%
+ 75€
complexes (par verre) 100%
+ 75€
100%
+ 87,50€
100%
+ 100€
100%
+ 112,50€
AVANTAGE FIDELITE VERRES      
2ème année  +25€ +25€+25€ +25€
3ème année  +50€ +50€+50€ +50€
4ème année  +75€ +75€+75€ +75€
Lentilles remboursables par le régime obligatoire 100%
+ 25€
100%
+ 50€
100%
+ 100€
100%
+ 150€
Lentilles non remboursables par le régime obligatoire 25€ 50€100€ 150€
Les forfaits lentilles remboursables et non remboursables ne sont pas cumulables
Chirurgie corrective ou réfractive non remboursable par le régime obligatoire
(myopie, presbytie, hypermétropie) Par oeil
- 50€ 100€ 150€
Appareillage 100 125150 200
Prothèses et appareillages
Petit appareillage et accessoires
100% 100% 100% 100%
Prothèses orthopédiques, auditives, capillaires, mammaires et grand appareillage 100% 100% 125% 150%
Médecine naturelle et prévention 100 125150 200
Cures thermales
honoraires, soins, frais de transport, hébergement
100% 100% 100%
+ 50€
100%
+ 100€
Médecines naturelles
(consultations non remboursées par le régime obligatoire)
Ostéopathe, étiopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, pédicure, diététicien
(prise en charge 25€/consultation/bénéficiaire)
- 25€75€ 100€
Actes de prévention
(prise en charge des 13 actes remboursés par le régime obligatoire) :
Ostéodensitométrie remboursable, prévention bucco-dentaire, vaccinations...
100% 100%100% 100%
Dépistage et prévention (2)
(actes non remboursés par le régime obligatoire)
Forfait par an et par bénéficiaire limité à 50% des dépenses réalisées
100€ 100€100€ 100€
Soutien COUP DUR* 100 125150 200
Assistance Plus
En cas d'hospitalisation ou d'immobilisation suite à maladie soudaine ou à accident corporel et hospitalisation programmée
Oui Oui Oui Oui
Protection juridique médicale
Maximum 20000 € TTC par litige en France/DROM/ dans l'UE/Monaco/Suisse/Andorre en cas de litige présumé avec un professionnel de santé ou un établissement de soins
Oui Oui Oui Oui
Service de téléconsultation
Conseils médicaux et consultation à distance
Oui Oui Oui Oui
Garantie Avantages Soutien Financier en cas de :
Licenciement économique
Cessation d'activité suite à dépôt de bilan
Affections de longue durée (ALD-30) et polypathologies (ALD-32)
Exonération des cotisations santé jusqu'à 1500€ (par sinistre et par année) Oui OuiOui Oui
Prise en charge des abonnements sportifs jusqu'à 500€ (par sinistre et par année) Oui OuiOui Oui
Frais d’obsèques ou exonération des cotisations santé jusqu’à 1 000 €
Décès toutes causes avant 65 ans (dans le cadre de la garantie Décès)
Oui OuiOui Oui

L’option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pour les médecins de secteur 2 et l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) remplacent le dispositif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS).

Les forfaits (hors Optique) sont valables par an et par bénéficiaire à compter de la date d’effet du contrat, et ne sont pas cumulables d’une année sur l’autre.

Le nombre d’équipements Optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement TOUS LES 2 ANS par bénéficiaire sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue où les forfaits s’appliquent pour les frais engagés par période d’un an (se reporter aux conditions générales du contrat).

Les remboursements sont toujours effectués déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale dans la limite de l’option choisie. Dans tous les cas, les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle et payés en euro.

* Se reporter à la convention Garantie Assistance, Protection Juridique Médicale et garantie Avantages soutien financier incluse aux conditions générales du contrat santé.

(1) Si hospitalisation supérieure à 5 jours, prise en charge des frais de TV dans la limite de 20 jours par séjour, sur présentation de la facture acquittée et du bulletin d’hospitalisation à adresser à Apivia Mutuelle.
(2) Dépistage et Prévention
> Vaccin anti-grippe
> Vaccins recommandés aux voyageurs
> Traitement antipaludéen pour les voyages
> Substituts nicotiniques pour arrêter de fumer (en complément de la Sécurité sociale)
> Médicaments de l’ostéoporose
> Matériel de surveillance hypertension homologué AFSSAPS

Apivia Santé - SAS au capital de 1 500 000 € - RCS Poitiers B 391 897 261 - Siège social : 7, rue Saint Jacques, 86100 Chatellerault ORIAS n° 07 019 262 (www.orias.fr).
Exercent sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 61, rue Taitbout , 75436 Paris Cedex 9. Apivia est la marque des filiales courtage d’Apivia Mutuelle, régie par le Livre II du code de la Mutualité, adhérente à la Mutualité Française - Siren : 775 709 710 - Siège social : 45-49 avenue Jean Moulin, 17034 La Rochelle cedex 1

SMAM MUTUELLE est soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité.

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