Smam Equilibre Santé Senior
Smam Equilibre Santé + Senior, des garanties spéciales séniors aux cotisations anticrise
Equilibre Santé + Senior est le dernier né des contrats complémentaire santé de Smam Mutuelle, permettant aux plus de 55 ans de conserver des garanties indispensables à leurs besoins tout en faisant attention à leur budget santé.
La gamme Equilibre Santé+ se compose de 4 formules accessibles sans questionnaire de santé et sans limite d'âge.
Les remboursements sont axés sur les besoins spécifiques des seniors sans pour autant alourdir leur cotisation.
Le tiers-payant et l'assistance Smam vous tranquillise dans la gestion quotidienne de vos remboursements.
Toutes les conditions sont réunies pour vous offrir un produit de qualité.
Avantages de la formule Smam Equilibre Senior
- Aucun délai d'attente, aucun questionnaire de santé, aucune limite d'âge
- Réductions pour les couples
- Bonus fidélité en Optique et Dentaire
- Tiers-payant national, assistance complète, protection juridique médicale
Résumé des garanties et services Smam Equilibre Senior
Soins d'Hospitalisation
Prise en charge des frais de séjours et du forfait hospitalier en frais réels, des dépassements d'honoraires jusqu'à 175% et de la chambre particulière jusqu'à 65€ par jour.
Soins Optiques
Forfait Optique sur toutes les formules, de 100 euros à 250 euros.
Le Bonus fidélité augmente tous les ans pendant 3 ans votre forfait, même en cas de consommation l'année précédente.
Soins Dentaires
Remboursement des prothèses dentaires et de l'orthodontie jusqu'à 200 %. Forfait dentaire non remboursé par la sécurité sociale jusqu'à 150 €.
Médecins / Spécialistes / Radiologie / Laboratoire
Prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins/spécialistes jusqu'à 175%, des actes de radiologie jusqu'à 125% et de laboratoire jusqu'à 150% de la base SS. Forfait médecine douce sur toutes les formules.
Remboursement de médicaments - Pharmacie
Tiers-payant pour les 3 vignettes blanches, bleues et oranges.
Services
Assistance, Suivi de vos remboursements en ligne, Tiers-payant national, Individuelle accident.
Pour votre information cette gamme n'est plus commercialisée
APIVIA Mutuelle en chiffres
- 100 M€ de fonds propres
- Près de 446 000 personnes protégées
- 293 M€ de chiffre d’affaires
- 590 collaborateurs
APIVIA Mutuelle
45-49 avenue Jean Moulin
17034 La Rochelle cedex 1
Tableau des garanties et options Smam Equilibre Senior
| Hospitalisation médicale ou chirurgicale (1) | 100 | 125 | 150 | 200 | |
| Frais de séjours Etablissements conventionnés | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels | |
| Frais de séjours Etablissements non conventionnés | 100% | 100% | 100% | 100% | |
| Actes en secteur hospitalier, honoraires chirurgicaux Chirurgie, Anesthésie, Réanimation | |||||
| Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 125% | 150% | 175% | |
| Médecins non adhérents OPTAM | 100% | 100% | 125% | 150% | |
| Chambre particulière (hors ambulatoire) - Maladie, Chirurgie (durée illimitée) | - | 40€/jour | 50€/jour | 60€/jour | |
| - Réadaptation fonctionnelle, rééducation, moyen séjours, cures, convalescence | - | 30€/jour 21j/an | 40€/jour 28j/an | 50€/jour 35j/an | |
| Forfait Journalier Hospitalier | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels | |
| Frais de transport si acceptés par le régime obligatoire | 100% | 100% | 100% | 125% | |
| Frais d'accompagnement Conjoint, Ascendants, Descendants (30 j/an) | - | 15€/jour | 15€/jour | 15€/jour | |
| Forfait location Télévision (pour hospitalisation supérieure à 5j, 20 j/séjour) | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels | |
| Médecine de ville | 100 | 125 | 150 | 200 | |
| Honoraires médicaux, consultations, visites, Actes de spécialités (ATM) Généralistes, spécialistes, professeurs | |||||
| Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 125% | 150% | 175% | |
| Médecins non adhérents OPTAM | 100% | 100% | 125% | 150% | |
| Radiologie Scanographie, mammographie, IRM, échographie, électrocardiographie, scintigraphie... | |||||
| Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 125% | 150% | 175% | |
| Médecins non adhérents OPTAM | 100% | 100% | 125% | 150% | |
| Frais pharmaceutiques, homéopathie (remboursable par le régime obligatoire) | |||||
| Médicaments remboursés à 65% | 100% | 100% | 100% | 100% | |
| Médicaments remboursés à 30% | 100% | 100% | 100% | 100% | |
| Médicaments remboursés à 15% | - | 100% | 100% | 100% | |
| Auxiliaires médicaux Orthophonistes, infirmiers, kinésithérapeutes, orthoptistes | 100% | 100% | 125% | 150% | |
| Analyses - actes de biologie | 100% | 100% | 125% | 150% | |
| Dentaire | 100 | 125 | 150 | 200 | |
| Prothèses dentaires et Orthodontie remboursables par le régime obligatoire: | 100% | 125% | 150% | 200% | |
| AVANTAGE FIDELITE Garantie portée à : | |||||
| 2ème année | 125% | 150% | 175% | 225% | |
| 3ème année | 150% | 175% | 200% | 250% | |
| 4ème année | 175% | 200% | 225% | 275% | |
| Plafond dentaire | |||||
| 1ère année | Aucun | Aucun | Aucun | 600€ | |
| 2ème année et suivantes | Aucun | Aucun | Aucun | 900€ | |
| Soins dentaires | 100% | 100% | 100% | 100% | |
| Optique | 100 | 125 | 150 | 200 | |
| Montures | 100% + 50€ | 100% + 50€ | 100% + 75€ | 100% + 100€ | |
| Verres | |||||
| simples (par verre) | 100% + 25€ | 100% + 25€ | 100% + 50€ | 100% + 75€ | |
| complexes (par verre) | 100% + 75€ | 100% + 87,50€ | 100% + 100€ | 100% + 112,50€ | |
| AVANTAGE FIDELITE VERRES | |||||
| 2ème année | +25€ | +25€ | +25€ | +25€ | |
| 3ème année | +50€ | +50€ | +50€ | +50€ | |
| 4ème année | +75€ | +75€ | +75€ | +75€ | |
| Lentilles remboursables par le régime obligatoire | 100% + 25€ | 100% + 50€ | 100% + 100€ | 100% + 150€ | |
| Lentilles non remboursables par le régime obligatoire | 25€ | 50€ | 100€ | 150€ | |
| Les forfaits lentilles remboursables et non remboursables ne sont pas cumulables | |||||
| Chirurgie corrective ou réfractive non remboursable par le régime obligatoire (myopie, presbytie, hypermétropie) Par oeil | - | 50€ | 100€ | 150€ | |
| Appareillage | 100 | 125 | 150 | 200 | |
| Prothèses et appareillages Petit appareillage et accessoires | 100% | 100% | 100% | 100% | |
| Prothèses orthopédiques, auditives, capillaires, mammaires et grand appareillage | 100% | 100% | 125% | 150% | |
| Médecine naturelle et prévention | 100 | 125 | 150 | 200 | |
| Cures thermales honoraires, soins, frais de transport, hébergement | 100% | 100% | 100% + 50€ | 100% + 100€ | |
| Médecines naturelles (consultations non remboursées par le régime obligatoire) Ostéopathe, étiopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, pédicure, diététicien (prise en charge 25€/consultation/bénéficiaire) | - | 25€ | 75€ | 100€ | |
| Actes de prévention (prise en charge des 13 actes remboursés par le régime obligatoire) : Ostéodensitométrie remboursable, prévention bucco-dentaire, vaccinations... | 100% | 100% | 100% | 100% | |
| Dépistage et prévention (2) (actes non remboursés par le régime obligatoire) Forfait par an et par bénéficiaire limité à 50% des dépenses réalisées | 100€ | 100€ | 100€ | 100€ | |
| Soutien COUP DUR* | 100 | 125 | 150 | 200 | |
| Assistance Plus En cas d'hospitalisation ou d'immobilisation suite à maladie soudaine ou à accident corporel et hospitalisation programmée | Oui | Oui | Oui | Oui | |
| Protection juridique médicale Maximum 20000 € TTC par litige en France/DROM/ dans l'UE/Monaco/Suisse/Andorre en cas de litige présumé avec un professionnel de santé ou un établissement de soins | Oui | Oui | Oui | Oui | |
| Service de téléconsultation Conseils médicaux et consultation à distance | Oui | Oui | Oui | Oui | |
| Garantie Avantages Soutien Financier en cas de : | |||||
| Licenciement économique Cessation d'activité suite à dépôt de bilan Affections de longue durée (ALD-30) et polypathologies (ALD-32) | |||||
| Exonération des cotisations santé jusqu'à 1500€ (par sinistre et par année) | Oui | Oui | Oui | Oui | |
| Prise en charge des abonnements sportifs jusqu'à 500€ (par sinistre et par année) | Oui | Oui | Oui | Oui | |
| Versement d’un capital forfaitaire de 3 000 € Versement d’une aide à la vie quotidienne de 500 € En cas d’invalidité permanente par accident supérieure à 50% | Oui | Oui | Oui | Oui | |
L’option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pour les médecins de secteur 2 et l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) remplacent le dispositif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS).
Les forfaits (hors Optique) sont valables par an et par bénéficiaire à compter de la date d’effet du contrat, et ne sont pas cumulables d’une année sur l’autre.
Le nombre d’équipements Optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement TOUS LES 2 ANS par bénéficiaire sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue où les forfaits s’appliquent pour les frais engagés par période d’un an (se reporter aux conditions générales du contrat).
Les remboursements sont toujours effectués déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale dans la limite de l’option choisie. Dans tous les cas, les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle et payés en euro.
* Se reporter à la convention Garantie Assistance, Protection Juridique Médicale, Avantages soutien financier et Invalidité Permanente par accident incluse aux conditions générales du contrat santé.
(1) Si hospitalisation supérieure à 5 jours, prise en charge des frais de TV dans la limite de 20 jours par séjour, sur présentation de la facture acquittée et du bulletin d’hospitalisation à adresser à Apivia Mutuelle.
(2) Dépistage et Prévention
> Vaccin anti-grippe
> Vaccins recommandés aux voyageurs
> Traitement antipaludéen pour les voyages
> Substituts nicotiniques pour arrêter de fumer (en complément de la Sécurité sociale)
> Médicaments de l’ostéoporose
> Matériel de surveillance hypertension homologué AFSSAPS
Apivia Santé - SAS au capital de 1 500 000 € - RCS Poitiers B 391 897 261 - Siège social : 7, rue Saint Jacques, 86100 Chatellerault ORIAS n° 07 019 262 (www.orias.fr).
Exercent sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 61, rue Taitbout , 75436 Paris Cedex 9. Apivia est la marque des filiales courtage d’Apivia Mutuelle, régie par le Livre II du code de la Mutualité, adhérente à la Mutualité Française - Siren : 775 709 710 - Siège social : 45-49 avenue Jean Moulin, 17034 La Rochelle cedex 1
SMAM MUTUELLE est soumise aux dispositions du livre II du code de la mutualité.
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