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FMA Apesia, une mutuelle seniors innovante

FMA Assurances a développé une offre de complémentaire santé destinée aux plus de 55 ans : FMA Apesia. Cette dernière s’adapte à la fois aux besoins des seniors et à leur budget.

La particularité de cette mutuelle seniors est son caractère modulable qui permet de choisir parmi 24 formules afin de bénéficier d’une prise en charge personnalisée.

FMA Apesia peut être souscrite jusqu’à 85 ans (pour les 3 premiers niveaux de garanties) et 80 ans (pour les 3 derniers). Elle peut couvrir le conjoint ainsi que les enfants âgés de 18 à 25 ans (en cas de formation en alternance ou d’apprentissage) ou 27 ans (en cas de poursuite des études).

Une complémentaire santé modulable

L’atout majeur de FMA Apesia est la prise en compte des besoins de chacun de ses assurés.

Afin de proposer une personnalisation de la prise en charge en fonction du budget et de l’état de santé de l’assuré, cette complémentaire santé a opté pour une offre totalement modulable. Elle dispose ainsi de :

  • 6 formules essentielles ;
  • 6 formules complètes ;
  • 2 niveaux de renforts.

Les formules complètes couvrent l’ensemble des postes de soins dont peut avoir besoin un senior. Ses 6 niveaux de prise en charge permettent de proposer une couverture santé assez large allant de garanties d’entrée de gamme à des garanties premiums.

Les formules essentielles permettent de bénéficier d’une réduction de 15 % par rapport aux cotisations appliquées pour les garanties complètes. En contrepartie, l’assuré renonce au bénéfice de certaines garanties de confort tout en bénéficiant d’une prise en charge optimale des postes de soins essentiels.

Enfin, deux niveaux de renforts optionnels sont proposés aux assurés afin d’augmenter la prise en charge :

  • de la chambre particulière en cas d’hospitalisation : 15 ou 20 € supplémentaire par jour permettant une prise en charge de 45 à 110 € par jour ;
  • des lunettes (monture + verre) : forfait supplémentaire de 50 ou 100 € ;
  • des prothèses dentaires avec un supplément de prise en charge de 50 ou 100 € également ;
  • des appareils auditifs avec une augmentation de 100 ou 200 € de la prise en charge ;
  • du forfait médecines douces : forfait supplémentaire de 75 ou 100 € ;
  • des médicaments et des vaccins non remboursés à hauteur de 25 ou 50 € supplémentaires ;
  • de certains actes de prévention avec un forfait supplémentaire de 75 ou 100 € ;
  • des frais de transport et d’hébergement dans le cadre d’une cure thermale avec une prise en charge de 50 ou 100 € supplémentaires.

Pourquoi choisir FMA Apesia comme mutuelle seniors ?

La complémentaire santé FMA Apesia présente de nombreux avantages qui en font une solution particulièrement attractive pour les plus de 55 ans.

Des services essentiels

En plus des garanties adaptées aux besoins des seniors, cette assurance santé comprend des prestations et des services qui sont très utiles et très appréciés :

  • pas d’avance de frais grâce au tiers-payant possible au sein du réseau Almerys ;
  • large panel de services à domicile en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation.

Une prise en compte des difficultés financières des seniors

Le montant des pensions de retraite ne permet pas toujours de faire face aux accidents de la vie. C’est pourquoi FMA Apesia propose une garantie financière qui permet une prise en charge des cotisations santé pendant 12 mois en cas d’ALD (affection longue durée) notamment.

Les personnes ayant un budget restreint peuvent souscrire l’une des 6 formules essentielles et ainsi bénéficier d’une réduction de 15 % du montant des cotisations.

FMA Assurances propose également un forfait « coup dur » qui prévoit le versement d’un capital d’un montant maximal de 600 € en cas de diagnostic d’une maladie grave (accident vasculaire cérébral, cancer, coronaropathie, greffe d’organe, infarctus du myocarde ou insuffisance rénale).

Enfin un bonus de fidélité permet d’augmenter la prise en charge de 25 % à partir de la 3ème année.

Tableau des garanties et options FMA Apesia

Hospitalisation Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
Frais de séjour en établissement conventionné Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de séjour en établissement non conventionné 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Honoraires Optam et Optam-CO 100% 150% 200% 250% 300% 350%
Honoraires non Optam et non Optam-CO 100% 125% 175% 200% 200% 200%
Forfait hospitalier (4) Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Hospitalisation à domicile 100% 150% 200% 250% 300% 350%
Frais de transport 100% 150% 200% 250% 300% 350%
Chambre particulière (1) (2) - 30€/j 40€/j 50€/j 60€/j 70€/j
Bonus fidélité* à partir de la 3ème année +25% +25% +25% +25% +25% +25%
Soins Courants Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
Honoraires des médecins (généralistes, spécialistes), radiologie, imagerie, échographie, actes techniques et de spécialités:
Honoraires Optam et Optam-CO
100% 100% 125% 150% 200% 250%
Honoraires non Optam et non Optam-CO 100% 100% 100% 125% 150% 175%
Auxiliaires médicaux et laboratoires 100% 100% 125% 150% 200% 250%
Pharmacie remboursée par la sécurité sociale 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Cures thermales
Honoraires et traitements remboursés par la sécurité sociale
100% 100% 125% 150% 175% 200%
Bonus fidélité* à partir de la 3ème année +25% +25% +25% +25% +25% +25%
Optique Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
LUNETTERIE - 1 PAIRE TOUS LES 2 ANS**(3) SAUF EVOLUTION DE LA VUE ET MOINS DE 18 ANS. Monture plafonnée à 150 € maximum
Prestations assurées jusqu’à la date anniversaire du contrat au cours de l’année 2020 (voir 100% SANTÉ)
Equipement verres et monture comportant au moins 1 verre complexe ou très complexe (Ticket modérateur compris) 100% 200€ 250€ 300€ 350€ 425€
Equipement verres et monture comportant 2 verres simples (ticket modérateur compris) 100% 100€ 125€ 150€ 200€ 250€
Lentilles remboursées par la sécurité sociale (par an et par bénéficiaire) 100% 100% 100%
+ 50€
100%
+ 75€
100%
+ 100€
100%
+ 150€
Bonus fidélité* à partir de la 3ème année+25% +25% +25% +25% +25% +25%
Dentaire Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
Soins dentaires (y compris chirurgie dentaire), inlays-onlays, parodontologie remboursés par la sécurité sociale 100% 125% 200% 250% 300% 350%
Orthodontie remboursée par la sécurité sociale 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Actes dentaires non remboursés par la sécurité sociale (y compris les implants, la parodontologie et l'orthodontie) par an et par bénéficiaire - - 150€ 200€ 250€ 350€
ACTES PROTHÉTIQUES
Prestations assurées jusqu’à la date anniversaire du contrat au cours de l’année 2020 (voir 100% SANTÉ)
100% 175% 250% 300% 350% 400%
Actes prothétiques remboursés par Sécurité sociale 100% 125% 200% 250% 300% 350%
Inlay core remboursé par la Sécurité sociale
Plafond annuel par bénéficiaire:
1ère et 2ème année
- - 600€ 800€ 1200€ 1600€
A partir de la 3ème année - - 800€ 1100€ 1600€ 2100€
Bonus fidélité* à partir de la 3ème année +25% +25% +25% +25% +25% +25%
Autres prothèses et appareillages Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
Prothèses orthopédiques, petit et gros appareillages, prothèse capillaire 100% 125% 150% 175% 225% 250%
PROTHÈSES AUDITIVES
Prestations assurées jusqu’à la date anniversaire du contrat au cours de l’année 2021 (voir 100% SANTÉ)
Aides auditives (prothèse) remboursées par la sécurité sociale (3) 100% 125% 150% 200% 250% 300%
Entretien de l'appareillage 100% 125% 150% 200% 250% 300%
Bonus fidélité* à partir de la 3ème année +25% +25% +25% +25% +25% +25%
Prévention et Bien-être Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
Actes de prévention non remboursés par la sécurité sociale (CF liste en annexe) 75€ 100€ 125€ 150€ 175€ 200€
Services + Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
Protection juridique médicale (jusqu'à 22 313 euros) OUI OUI OUI OUI OUI OUI
Assistance (selon convention séparée) OUI OUI OUI OUI OUI OUI
Soutien financier (jusqu'à 1500 euros) OUI OUI OUI OUI OUI OUI

Le contrat APESIA est labélisé « 100% Santé »

La mise en place du dispositif « 100% santé » sous ses divers aspects va s’effectuer progressivement au cours des années 2019 à 2022.

La prise en charge des dépenses d’Optique, de Dentaire et d’Audioprothèse concernées par le 100% sera donc adaptée en fonction du calendrier défini par la réglementation.

En conséquence les garanties entrant dans le cadre du 100% Santé évolueront selon les modalités ci-dessous.

Optique Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
LUNETTERIE - Remboursement tous les deux ans**(3) et par bénéficiaire selon les spécifications techniques du verre
Prestations assurées à partir de la date anniversaire du contrat au cours de l’année 2020
Lunetterie entrant dans le cadre du panier de soins 100% santé (classe à prise en charge renforcée) :
- Deux verres de classe A Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
- Une monture de classe A Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
- Une monture de classe B (associée à deux verres de classe A) 100% 100% 100% 100% 100% 100%
- Prestation d’appairage Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
- Supplément pour verres avec filtre Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
Lunetterie entrant dans le cadre du panier libre (Le remboursement de la monture est plafonné à 100€)
- Deux verres de classe B dont au moins un verre complexe ou ultra complexe + une monture de classe B 100% 200€ 250€ 300€ 350€ 425€
- Deux verres simples de classe B + une monture de classe B 100% 100€ 125€ 150€ 200€ 250€
Dentaire Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
ACTES PROTHÉTIQUES
Prestations assurées à partir de la date anniversaire du contrat au cours de l’année 2020
Actes prothétiques remboursés par la Sécurité sociale entrant dans le champ du panier 100 % santé Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
Actes prothétiques remboursés par la Sécurité sociale entrant dans le champ des paniers à honoraires modérés ou libres 100% 175% 250% 300% 350% 400%
Autres prothèses et appareillages Formule 1 Formule 2 Formule 3 Formule 4 Formule 5 Formule 6
PROTHÈSES AUDITIVES
Prestations assurées à partir de la date anniversaire du contrat au cours de l’année 2021 (remboursement tous les quatre ans**)
Aides auditives (prothèse) remboursées par la Sécurité sociale entrant dans le cadre du panier de soins 100% santé (classe à prise en charge renforcée) - appareil de classe 1 Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral Rbt intégral
Aides auditives (prothèse) remboursées par la Sécurité sociale entrant dans le cadre du panier libre (classe à prise en charge renforcée) - appareil de classe 2 (5) 100% 125% 150% 200% 250% 300%
Entretien de l'appareillage 100% 125% 150% 200% 250% 300%

Les garanties du contrat décrites ci-dessus respectent l’ensemble des conditions du cahier des charges des contrats dits « responsables et solidaires » mentionnées à l’article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale et ses textes réglementaires d’application dont les articles R 871-1 et 2 du même code. De ce fait, elles peuvent bénéficier des aides fiscales et sociales prévues par la législation.

Elles prévoient le remboursement de vos dépenses de santé occasionnées à la suite d’une maladie, d’un accident ou d’une maternité ayant donné lieu à un remboursement de la Sécurité sociale. Certains frais non pris en charge par la Sécurité sociale peuvent donner lieu à une participation au titre du contrat à la condition qu’il en soit fait mention dans le tableau des garanties ci-dessus.

Lorsqu’elles ne sont pas évoquées sous la forme « Remboursement intégral », les garanties sont exprimées sous la forme de forfait (en euro), en pourcentage des bases de remboursement de la Sécurité sociale incluant le remboursement de la Sécurité sociale. Elles s’entendent toujours dans la limite des frais réellement engagés et des «Prix Limites de Ventes» (PLV) déterminés par la réglementation en vigueur. »

(1) Limitation à 30 jours par an et par assuré pour les séjours de rééducation, convalescence, réadaptation fonctionnelle.
(2) La chambre particulière n’est pas garantie pour les séjours de psychiatrie ou neuropsychiatrie, diététique, gériatrie.
(3) Dans la limite d’un équipement complet tous les deux ans, décomptés à partir de la date d’effet du contrat (hors entretien) sauf exceptions prévues par la réglementation.
(4) Hors régime Alsace Moselle
(5) Le remboursement total des aides auditives de classe II est plafonné à 1700 € par oreille à appareiller (Article R.871-2 du Code de la Sécurité sociale)
* Bonus Fidélisation : Ajout de +25% de BR sur les postes Hospitalisation, Soins courants hors pharmacie, optique, dentaire et autres prothèses à partir de la 3ème année de vie du contrat dans la limite des contrats Responsable (les honoraires Non OPTAM, OPTAM CO seront limitées à 200% BR)
** Période décomptée à partir de la date d’achat du dernier équipement (lunettes ou appareil auditif )

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