Hospitalisation et soins courants
En hospitalisation, les honoraires des médecins adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTAM) sont remboursés de 100 à 350 % de la base de remboursement selon la formule choisie. Les honoraires hors DPTAM sont pris en charge jusqu'à 200 %.
Le forfait journalier hospitalier est couvert intégralement et sans limitation de durée.
La chambre particulière bénéficie d'un forfait journalier allant de 20 à 60 euros, limité à 30 jours par an. Un forfait confort (TV, presse, téléphone) est également prévu jusqu'à 20 euros par jour.
Pour les soins courants, les consultations de médecins spécialistes DPTAM sont remboursées jusqu'à 300 % de la base de remboursement. Les honoraires paramédicaux et les analyses de laboratoire atteignent 250 %. Les médicaments remboursés par la sécurité sociale sont pris en charge à 100 %.
| Poste de soins | Formule NR1 (Non Responsable) | Formule R3 (Responsable) | Formule R6 (Responsable) |
| Honoraires hospitalisation (DPTAM) | 100 % BRSS | 150 % BRSS | 300 % BRSS (350 % dès la 3ᵉ année) |
| Forfait journalier hospitalier | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Chambre particulière (par jour) | Non inclus | 35 € | 60 € (80 € dès la 3ᵉ année) |
| Consultations généralistes / spécialistes (DPTAM) | 100 % BRSS | 150 % BRSS | 300 % BRSS |
| Analyses et laboratoires | 100 % BRSS | 130 % BRSS | 250 % BRSS |
| Médicaments (remboursés par la SS) | 100 % BRSS | 100 % BRSS | 100 % BRSS |
Les remboursements incluent la prise en charge du régime obligatoire de la Sécurité sociale. BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale.
Remboursement optique et dentaire
En optique, les équipements du panier 100 % Santé sont intégralement remboursés sur les formules responsables. Pour les équipements à tarif libre, le forfait atteint 300 euros pour des verres simples et 400 euros pour des verres complexes ou très complexes, monture incluse (plafonnée à 100 euros).
La chirurgie réfractive est prise en charge jusqu'à 350 euros par œil, avec un bonus fidélité portant ce montant à 450 euros à partir de la 3ᵉ année. Le forfait lentilles peut atteindre 150 euros par an.
En dentaire, les prothèses du panier 100 % Santé sont intégralement couvertes. Les prothèses hors panier sont remboursées jusqu'à 300 % de la base de remboursement, dans la limite d'un plafond annuel de 2 000 euros.
Un forfait de 300 euros est prévu pour les actes non remboursés par la sécurité sociale : implantologie, prothèses sur implants et parodontologie. Ce forfait passe à 450 euros après 2 ans de fidélité.
| Poste de soins | Formule NR1 (Non Responsable) | Formule R3 (Responsable) | Formule R6 (Responsable) |
| Lunettes (100 % Santé) | Non inclus | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale |
| Lunettes (Tarif libre - Verres complexes) | 100 % BRSS | 225 € | 400 € |
| Lentilles (par an) | Non inclus | 70 € | 150 € |
| Chirurgie réfractive (par œil) | Non inclus | 200 € | 350 € (450 € dès la 3ᵉ année) |
| Prothèses dentaires (100 % Santé) | 100 % BRSS | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale |
| Prothèses dentaires (Tarif libre) | 100 % BRSS | 150 % BRSS | 300 % BRSS |
| Plafond dentaire annuel | Illimité (100 % BRSS) | 1 000 € | 2 000 € |
| Implantologie et parodontologie (non remboursés SS) | Non inclus | 150 € | 300 € (450 € dès la 3ᵉ année) |
Les montants indiqués incluent la part de la Sécurité sociale. Pour l'optique hors panier 100 % Santé, le forfait est valable pour un équipement complet (monture et deux verres) tous les deux ans (réductible à un an pour les enfants ou en cas d'évolution de la vue).
Aides auditives et médecines naturelles
Les aides auditives de classe I (panier 100 % Santé) sont intégralement prises en charge. Pour les appareils de classe II à tarif libre, le remboursement atteint 250 % de la base de remboursement sur la formule R6.
Le forfait médecines naturelles couvre 14 pratiques : ostéopathes, chiropracteurs, acupuncteurs, naturopathes, psychologues, sophrologues, diététiciens, hypnothérapeutes, entre autres. Le montant annuel varie de 40 à 165 euros selon la formule, avec une limitation à 40 euros par séance. Le dispositif « Mon Soutien Psy » est également inclus avec un remboursement intégral.
| Poste de soins | Formule NR1 (Non Responsable) | Formule R3 (Responsable) | Formule R6 (Responsable) |
| Aides auditives (100 % Santé - Classe I) | Non inclus | Prise en charge intégrale | Prise en charge intégrale |
| Aides auditives (Tarif libre - Classe II) | 100 % BRSS | 150 % BRSS | 250 % BRSS |
| Médecines naturelles (par an) | Non inclus | 90 € | 165 € |
| Plafond par séance (Médecines naturelles) | - | 40 € | 40 € |
| Dispositif « Mon Soutien Psy » | Inclus | Inclus | Inclus |
Les remboursements pour les aides auditives sont limités à un équipement par oreille tous les 4 ans, conformément à la réglementation en vigueur. Le forfait médecines naturelles est limité à 40 € par séance et couvre 14 disciplines (ostéopathie, psychologie, sophrologie, etc.).
Un bonus fidélité à partir de la 3ᵉ année
Cegema Proximité Santé récompense la fidélité des assurés avec des augmentations automatiques de garanties à partir de la 3ᵉ année d'adhésion. Ce bonus s'applique sur plusieurs postes clés :
- honoraires d'hospitalisation ;
- chambre particulière ;
- forfait cure thermale ;
- chirurgie réfractive ;
- forfait implantologie.
Par exemple, sur la formule R6, les honoraires DPTAM en hospitalisation passent de 300 à 350 % après 2 ans. Le forfait chambre particulière passe de 60 à 80 euros par jour. Le forfait cure thermale passe de 350 à 450 euros par an.
Réductions ECO : jusqu'à -11 % sur la cotisation
Pour les assurés qui souhaitent réduire leur cotisation, deux options ECO sont disponibles et cumulables.
La réduction ECO Optique permet de baisser les garanties sur ce poste en échange d'une réduction de 5 % sur la cotisation.
La réduction ECO Dentaire-Audio fonctionne sur le même principe avec une réduction de 6 %. En cumulant les deux options, la baisse peut atteindre 11 %.
Ces réductions s'ajoutent aux autres avantages tarifaires :
- -10 % pour les couples et familles ;
- -10 % pour les TNS et exploitants agricoles ;
- -40 % pour les affiliés au régime local Alsace-Moselle.
Au total, les réductions cumulées peuvent atteindre -20 % (hors Alsace-Moselle).
Des services inclus pour faciliter l'accès aux soins avec Cegema Proximité Santé
Au-delà des garanties, Cegema Proximité Santé intègre plusieurs services pour accompagner les assurés au quotidien.
Téléconsultation et second avis médical
Les assurés ont accès à un service de téléconsultation médicale disponible 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7. Ce service permet de consulter un médecin généraliste ou spécialiste à distance, sans avance de frais.
En cas de diagnostic complexe ou de pathologie grave, le service de second avis médical permet d'obtenir l'avis d'un médecin expert en moins de 7 jours.
Ces deux services sont accessibles via la plateforme digitale Allyz qui propose également des conseils de prévention personnalisés.
Ces services d'assistance font partie des avantages d'une complémentaire santé Cegema.
Protection juridique santé incluse
Une garantie de protection juridique santé est incluse dans le contrat. Elle permet de bénéficier d'une négociation amiable par un juriste dédié, joignable par téléphone, email ou sur rendez-vous.
En cas de litige nécessitant une procédure judiciaire, les frais d'avocat sont pris en charge dans la limite des plafonds prévus au contrat. L'assuré conserve le libre choix de son avocat et bénéficie d'un suivi jusqu'à l'exécution de la décision.
Tiers payant Carte Blanche et iSanté
Les adhérents bénéficient du tiers payant via les réseaux Carte Blanche et iSanté, sans supplément de cotisation. Ce dispositif permet d'éviter l'avance de frais chez les professionnels de santé partenaires : opticiens, audioprothésistes, dentistes et établissements de soins.
Un annuaire de géolocalisation des professionnels de santé partenaires est accessible en ligne pour identifier facilement les praticiens à proximité.
L'espace client permet également de suivre ses remboursements et d'effectuer toutes les démarches liées à la gestion de son contrat Cegema.
Comment souscrire à la mutuelle Cegema Proximité Santé ?
La souscription à Proximité Santé est simple et rapide. Aucun questionnaire de santé n'est demandé, quelle que soit la formule choisie. Il suffit de réaliser un devis en ligne sur le comparateur ADP Assurances pour obtenir un tarif personnalisé et finaliser l'adhésion en quelques minutes.
Cegema bénéficie d'un taux de satisfaction élevé auprès de ses assurés. Consultez les avis clients sur Cegema pour vous faire une idée.
