| | SPS1 | SPS2 | SPS3 | SPS4 | SPS5 |
| HOSPITALISATION EN SECTEUR CONVENTIONNÉ |
| SÉJOURS EN MÉDECINE, CHIRURGIE, HOSPITALISATION À DOMICILE ET MATERNITÉ |
| Honoraires médicaux et chirurgicaux | Médecins DPTAM (2) | 125% | 150% | 200% | 300% | 400% |
| Médecins NON DPTAM (3) | 105% | 130% | 180% | 200% | 200% |
| Forfait journalier hospitalier | 100% des frais réels |
| Frais de séjour | 100% |
| Chambre particulière (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) | 40€ | 50€ | 60€ | 80€ | 100€ |
| Frais d’accompagnant enfant de moins de 16 ans (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) | 0€ | 10€ | 20€ | 30€ | 40€ |
| Frais de télévision (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) | 0€ | 8€ | 8€ | 10€ | 10€ |
| SÉJOURS EN SOINS DE SUITE, DE RÉADAPTATION, DE RÉÉDUCATION ET ASSIMILÉS, ET SÉJOURS EN PSYCHIATRIE OU HOSPITALISATION DE JOUR |
| Honoraires et frais médicaux | Médecins DPTAM (2) | 125% | 150% | 200% | 300% | 400% |
| Médecins NON DPTAM (3) | 105% | 130% | 180% | 200% | 200% |
| Forfait journalier hospitalier | 100% des frais réels |
| Frais de séjour | 100% |
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| HOSPITALISATION EN SECTEUR NON CONVENTIONNÉ |
| SÉJOURS EN MÉDECINE,CHIRURGIE, HOSPITALISATION À DOMICILE ET MATERNITÉ |
Honoraires et frais médicaux
90% des frais réels dans la limite de : | Médecins DPTAM (2) | 125% | 150% | 200% | 300% | 400% |
| Médecins NON DPTAM (3) | 105% | 130% | 180% | 200% | 200% |
| Frais de séjour | 90% des frais réels dans la limite de 100% BR |
| Forfait journalier hospitalier | 100% des frais réels |
| Chambre particulière (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) | 40€ | 50€ | 60€ | 80€ | 100€ |
| Frais d’accompagnant enfant de moins de 16 ans (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) | 0€ | 10€ | 20€ | 30€ | 40€ |
| Frais de télévision (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) | 0€ | 8€ | 8€ | 10€ | 10€ |
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| SOINS COURANTS |
| Honoraires médicaux : consultations, visites (généralistes et spécialistes), actes de radiologie, actes techniques médicaux | Médecins DPTAM (2) | 125% | 150% | 200% | 300% | 400% |
| Médecins NON DPTAM (3) | 105% | 130% | 180% | 200% | 200% |
| Honoraires paramédicaux : auxiliaires médicaux | 125% | 150% | 200% | 300% | 400% |
| Analyses et examens de laboratoire | 125% | 150% | 200% | 300% | 400% |
| Médicaments pris en charge par le Régime Obligatoire | 100% |
| Pharmacie prescrite non prise en charge par le Régime Obligatoire | 50€ | 50€ | 75€ | 75€ | 100€ |
| Matériel médical : prothèses orthopédiques, prothèses non dentaires, appareillage | 125% | 150% | 150% | 150% | 150% |
| Frais de transport pris en charge le Régime Obligatoire | 100% |
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| AIDES AUDITIVES |
| AIDES AUDITIVES JUSQU’AU 31/12/2020 | 125% | 150% | 200% | 250% | 300% |
AIDES AUDITIVES À COMPTER DU 01/01/2021
(Prise en charge d’un équipement par oreille une fois tous les quatre ans, à compter de la date de dernière acquisition) |
| Equipements de Classe I «100 % Santé» (4)(5) | 100% des frais réels |
| Equipements de Classe II «Offre Libre» dans la limite de 1 700 € / oreille sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire (4) | 125% | 150% | 200% | 250% | 300% |
| Accessoires et frais d'entretiens | 100% |
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| DENTAIRE |
| Soins | 125% | 150% | 200% | 300% | 400% |
| Inlays-Onlays pris en charge par la Sécurité Sociale | 100% |
| Prothèses dentaires remboursées par le Régime Obligatoire "100% Santé" (5)(6) | 100% des frais réels |
| Autres prothèses remboursées par le Régime Obligatoire "offre modérée" et "offre libre" (6) | 125% | 150% | 200% | 300% | 400% |
| Orthodontie remboursée par la Sécurité Sociale | 125% | 150% | 200% | 300% | 400% |
| Implantologie non remboursée (scanner, racine implantaire, et inlay core sur implant) (forfait par année d'adhésion et par bénéficiaire) | 100€ | 150€ | 250€ | 300€ | 400€ |
| Parodontologie non remboursée par le Régime Obligatoire | 100€ | 150€ | 200€ | 300€ | 400€ |
| Orthodontie non remboursée par le Régime Obligatoire | 50€ | 75€ | 100€ | 150€ | 200€ |
| Plafond dentaire (forfait par bénéficiaire pour les soins, les prothèses et orthodontie remboursées ou non remboursées) | 2000€/an | 2500€/an | 3000€/an | 3500€/an | 4000€/an |
| Au-delà : 100% |
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| OPTIQUE |
| S’agissant des lunettes, dans le cadre de votre forfait les remboursements des montures sont limités à 100 euros en Classe B et 30 euros en Classe A. La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture par période de deux ans à compter de la dernière acquisition ou par période d’un an pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. Renouvellement anticipé possible si justifié par l’un des cas visés par la liste mentionnée à l’article L165-1 du Code de la Sécurité sociale. Forfait incluant le ticket modérateur et la prise en charge du Régime Obligatoire , non cumulable d’une année sur l’autre. |
| Equipement de classe A «100% santé» y compris prestations d’appairage et d’adaptation de la correction visuelle (7) |
| Monture + verres (5) | 100% des frais réels |
| Equipement de Classe B «Offre Libre» (7) |
| Monture + verres simples (8) | 100€ | 150€ | 250€ | 300€ | 350€ |
| Monture + verre simple + verre complexe (8) | 175€ | 225€ | 325€ | 400€ | 475€ |
| Monture + verres complexes (8) | 250€ | 300€ | 400€ | 500€ | 600€ |
| Prestation d’adaptation de la correction visuelle | 100% |
Equipement mixte (combinaison de verres et montures de classe A et B)
Se référer aux montants des équipements de la Classe B, sous déduction des éléments de Classe A pris en charge à hauteur des frais réels. Les éléments de classe A seront pris en charge à hauteur des frais réels | |
| Lentilles prescrites remboursées , refusées, jetables | 100% + 75€ | 100% + 100€ | 100% + 150€ | 100% + 200€ | 100% + 250€ |
| Forfait vision (forfait par an et par bénéficiaire) Glaucome, DLMA, cataracte, implant oculaire, l'hypermétropie, l'astigmatie, presbytie, chirurgie réfractive | 100€ | 150€ | 200€ | 250€ | 300€ |
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| CONFORT ET PRÉVENTION |
| Cure thermale | Soins pris en charge par le Régime Obligatoire | 125% | 150% | 150% | 200% | 200% |
| Frais de transport et d’hébergement (forfait par an et par bénéficiaire) | - | 50€ | 100€ | 150€ | 200€ |
| Actes de prévention remboursés par le Régime Obligatoire | 100% |
| Sevrage tabagique non remboursé par le Régime Obligatoire (patch, gomme, pastille…) et vaccins prescrits non remboursés | 40€ | 60€ | 80€ | 100€ | 150€ |
Médecine naturelle
Ostéopathe, réflexologue, naturopathe, chiropracteur, étiopathe, ergothérapeute, psychomotricien, acupuncteur, diététicien, pédicurepodologue, nutritionniste, sophrologue, psychologue non pris en charge par le Régime Obligatoire | 30€ /séance maxi 5 séances | 40€ /séance maxi 5 séances | 50€ /séance maxi 5 séances | 60€ /séance maxi 5 séances | 60€ /séance maxi 5 séances |
| Dépenses médicales effectuées à l’étranger et remboursées par la Sécurité sociale française | 100% |
Les garanties sont exprimées en euros, frais réels ou en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire, et dans la limite des frais réellement engagés. Les forfaits et plafonds de garanties exprimés au sein du tableau des garanties s’entendent par assuré et par année d’adhésion . Une seule formule doit être souscrite par famille. Ces formules sont responsables : vos garanties et niveaux de remboursements seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les «contrats responsables». (1) Année d’adhésion : période d’un an qui sépare 2 dates d’anniversaire de prise d’effet des garanties.
(2) Médecins DPTAM : Médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO et tout autre dispositif) ayant pour objet l’encadrement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés.
(3) Médecins NON DPTAM : Médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO et tout autre dispositif) ayant pour objet l’encadrement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés.
(4) Selon la liste définie par l’arrêté du 14 novembre 2018 sur la prise en charge des aides auditives.
(5) Remboursement limité au prix limite de vente.
(6) Selon la liste définie par la convention dentaire du 21 juin 2018.
(7) Selon la liste définie par l’arrêté du 3 décembre 2018 sur la prise en charge de l’optique médicale.
(8) Se référer à la grille optique figurant ci-dessous et sur les conditions générales.
GRILLE OPTIQUE
- Verres simples
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
- Verres complexes
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries. |
