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Santé Pro Solution, une couverture santé complète pour les TNS

Malgré la suppression du RSI et le regroupement des travailleurs indépendants sous le régime général de l’Assurance Maladie, leur couverture santé reste soumise à des spécificités par rapport aux salariés et aux fonctionnaires.

C’est pourquoi il est essentiel pour les travailleurs non-salariés de souscrire une mutuelle TNS qui répond parfaitement à leurs besoins.

Avec Santé Pro Solution, April propre une nouvelle offre de complémentaire santé conçue spécifiquement pour les travailleurs indépendants.

Une complémentaire santé adaptée aux besoins des indépendants

L’offre Santé Pro Solution se décline en 5 niveaux de garanties pour proposer aux TNS une couverture santé adaptée à la fois à leurs besoins et à leur budget.

Elle s’adresse à la fois aux travailleurs indépendants célibataires mais aussi à ceux qui sont mariés avec ou sans enfants puisque deux types de cotisations sont proposés : une cotisation "Isolé" et une cotisation "Famille".

5 niveaux de garanties

Le premier niveau de garanties proposé au sein de la complémentaire Santé Pro Solution offre des garanties supérieures aux mutuelles dites à ticket modérateur. Le plus souvent, les premiers niveaux de garanties proposent une prise en charge limitée au ticket modérateur.

Avec Santé Pro Solution, ce premier niveau de remboursement permet de bénéficier d’une prise en charge de certains dépassements d’honoraires, à hauteur de 125 % pour les médecins adhérents DPTAM et de 105 % pour ceux qui n’adhèrent pas à ce dispositif.

Le taux de remboursement proposé par cette mutuelle TNS augmente au fil des niveaux de garanties pour aller jusqu’à une prise en charge à hauteur de 400 % des honoraires médicaux en cas de chirurgie ou encore un remboursement de 100 euros par jour pour une chambre particulière.

Les prises en charge proposée dans ces 5 niveaux de garanties tiennent compte de la réforme 100 % Santé et permettent ainsi un remboursement total des lunettes, des audioprothèses et des soins dentaires compris dans les paniers 100 % Santé.

Un forfait prévention et médecines douces est inclus dans les 5 niveaux de garanties et permet ainsi d’être remboursé :

  • des cures thermales : de 125 % à 200 % des soins pris en charge par la sécurité sociale (dès le 1er niveau de garantie) et de 50 à 200 euros pour les frais de transport et d’hébergement (dès le 2ème niveau de garanties) ;
  • des différents actes de prévention qui sont pris en charge par la sécurité sociale ;
  • des dispositifs de sevrage tabagique non remboursés par l’Assurance Maladie ainsi que les vaccins prescrits non pris en charge ;
  • de 5 séances de médecines naturelles par an avec une prise en charge allant de 30 à 60 € la séance selon le niveau de garanties souscrit.

Des conditions de souscription simplifiées

La souscription à la complémentaire Santé Pro Solution est soumise à aucune formalité médicale. Le contrat est actif directement sans délai de carence.

Santé Pro Solution d’April est ouvert à tous les travailleurs non salariés et à leurs ayants droits de moins de 79 ans.

Des services d’accompagnement et de soutien

Autre point à prendre en compte lors d’une souscription d’une mutuelle pour TNS : les services complémentaires proposés. Là aussi, Santé Pro Solution se positionne particulièrement bien avec des prestations d’accompagnement et de soutien en cas d’hospitalisation telles que la garde des enfants et des animaux de compagnie, le transfert d’un proche, etc.

Un service de soutien juridique est également à la disposition des assurés.

Compatible avec le dispositif Madelin

La complémentaire Santé Pro Solution d’April est un contrat responsable qui remplit toutes les conditions du dispositif Madelin.

Les assurés peuvent donc bénéficier de l’avantage fiscal mis en place par ce système, à savoir la déduction des cotisations versées de leurs revenus imposables.

Une surcomplémentaire santé pour renforcer la prise en charge des frais médicaux

Il est possible de souscrire en plus une surcomplémentaire santé spécialement conçue pour compléter au mieux les garanties de Santé Pro Solution. Cette surcomplémentaire propose deux renforts :

  • un premier renfort pour les 3 premiers niveaux de garanties de Santé Pro Solution avec notamment une prise en charge de :

    • 50 % supplémentaire des dépassements d’honoraires ;
    • 20 € en plus pour la chambre particulière ;
    • 100 € supplémentaires pour les prothèses dentaires et les implants non remboursés par la sécurité sociale et 50 % en plus pour les soins remboursés ;

  • un second renfort pour les niveaux 4 et 5 de garanties de Santé Pro Solution avec une prise en charge plus importante des éléments listés ci-dessus.

A savoir : la surcomplémentaire offre des garanties qui dépassent le cadre des contrats responsables. Elle n’entre donc pas dans le dispositif Madelin.

Tableau des garanties et options April Santé Pro Solution

  SPS1 SPS2 SPS3 SPS4 SPS5
HOSPITALISATION EN SECTEUR CONVENTIONNÉ
SÉJOURS EN MÉDECINE, CHIRURGIE, HOSPITALISATION À DOMICILE ET MATERNITÉ
Honoraires médicaux et chirurgicaux Médecins DPTAM (2) 125% 150% 200% 300% 400%
Médecins NON DPTAM (3) 105% 130% 180% 200% 200%
Forfait journalier hospitalier 100% des frais réels
Frais de séjour 100%
Chambre particulière (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) 40€ 50€ 60€ 80€ 100€
Frais d’accompagnant enfant de moins de 16 ans (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) 0€ 10€ 20€ 30€ 40€
Frais de télévision (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) 0€ 8€ 8€ 10€ 10€
SÉJOURS EN SOINS DE SUITE, DE RÉADAPTATION, DE RÉÉDUCATION ET ASSIMILÉS, ET SÉJOURS EN PSYCHIATRIE OU HOSPITALISATION DE JOUR
Honoraires et frais médicaux Médecins DPTAM (2) 125% 150% 200% 300% 400%
Médecins NON DPTAM (3) 105% 130% 180% 200% 200%
Forfait journalier hospitalier 100% des frais réels
Frais de séjour 100%
 
HOSPITALISATION EN SECTEUR NON CONVENTIONNÉ
SÉJOURS EN MÉDECINE,CHIRURGIE, HOSPITALISATION À DOMICILE ET MATERNITÉ
Honoraires et frais médicaux
90% des frais réels dans la limite de :
Médecins DPTAM (2) 125% 150% 200% 300% 400%
Médecins NON DPTAM (3) 105% 130% 180% 200% 200%
Frais de séjour 90% des frais réels dans la limite de 100% BR
Forfait journalier hospitalier 100% des frais réels
Chambre particulière (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) 40€ 50€ 60€ 80€ 100€
Frais d’accompagnant enfant de moins de 16 ans (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) 0€ 10€ 20€ 30€ 40€
Frais de télévision (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) 0€ 8€ 8€ 10€ 10€
 
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux : consultations, visites (généralistes et spécialistes), actes de radiologie, actes techniques médicaux Médecins DPTAM (2) 125% 150% 200% 300% 400%
Médecins NON DPTAM (3) 105% 130% 180% 200% 200%
Honoraires paramédicaux : auxiliaires médicaux 125% 150% 200% 300% 400%
Analyses et examens de laboratoire 125% 150% 200% 300% 400%
Médicaments pris en charge par le Régime Obligatoire 100%
Pharmacie prescrite non prise en charge par le Régime Obligatoire 50€ 50€ 75€ 75€ 100€
Matériel médical : prothèses orthopédiques, prothèses non dentaires, appareillage 125% 150% 150% 150% 150%
Frais de transport pris en charge le Régime Obligatoire 100%
 
AIDES AUDITIVES
AIDES AUDITIVES JUSQU’AU 31/12/2020 125% 150% 200% 250% 300%
AIDES AUDITIVES À COMPTER DU 01/01/2021
(Prise en charge d’un équipement par oreille une fois tous les quatre ans, à compter de la date de dernière acquisition)
Equipements de Classe I «100 % Santé» (4)(5) 100% des frais réels
Equipements de Classe II «Offre Libre» dans la limite de 1 700 € / oreille sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire (4) 125% 150% 200% 250% 300%
Accessoires et frais d'entretiens 100%
 
DENTAIRE
Soins 125% 150% 200% 300% 400%
Inlays-Onlays pris en charge par la Sécurité Sociale 100%
Prothèses dentaires remboursées par le Régime Obligatoire "100% Santé" (5)(6) 100% des frais réels
Autres prothèses remboursées par le Régime Obligatoire "offre modérée" et "offre libre" (6) 125% 150% 200% 300% 400%
Orthodontie remboursée par la Sécurité Sociale 125% 150% 200% 300% 400%
Implantologie non remboursée (scanner, racine implantaire, et inlay core sur implant) (forfait par année d'adhésion et par bénéficiaire) 100€ 150€ 250€ 300€ 400€
Parodontologie non remboursée par le Régime Obligatoire 100€ 150€ 200€ 300€ 400€
Orthodontie non remboursée par le Régime Obligatoire 50€ 75€ 100€ 150€ 200€
Plafond dentaire (forfait par bénéficiaire pour les soins, les prothèses et orthodontie remboursées ou non remboursées) 2000€/an 2500€/an 3000€/an 3500€/an 4000€/an
Au-delà : 100%
 
OPTIQUE
S’agissant des lunettes, dans le cadre de votre forfait les remboursements des montures sont limités à 100 euros en Classe B et 30 euros en Classe A. La garantie s’applique aux frais exposés pour l’acquisition d’un équipement composé de deux verres et d’une monture par période de deux ans à compter de la dernière acquisition ou par période d’un an pour les enfants de moins de 16 ans ou en cas d’évolution de la vue. Renouvellement anticipé possible si justifié par l’un des cas visés par la liste mentionnée à l’article L165-1 du Code de la Sécurité sociale. Forfait incluant le ticket modérateur et la prise en charge du Régime Obligatoire , non cumulable d’une année sur l’autre.
Equipement de classe A «100% santé» y compris prestations d’appairage et d’adaptation de la correction visuelle (7)
Monture + verres (5) 100% des frais réels
Equipement de Classe B «Offre Libre» (7)
Monture + verres simples (8) 100€ 150€ 250€ 300€ 350€
Monture + verre simple + verre complexe (8) 175€ 225€ 325€ 400€ 475€
Monture + verres complexes (8) 250€ 300€ 400€ 500€ 600€
Prestation d’adaptation de la correction visuelle 100%
Equipement mixte (combinaison de verres et montures de classe A et B)
Se référer aux montants des équipements de la Classe B, sous déduction des éléments de Classe A pris en charge à hauteur des frais réels. Les éléments de classe A seront pris en charge à hauteur des frais réels
 
Lentilles prescrites remboursées , refusées, jetables 100% + 75€ 100% + 100€ 100% + 150€ 100% + 200€ 100% + 250€
Forfait vision (forfait par an et par bénéficiaire) Glaucome, DLMA, cataracte, implant oculaire, l'hypermétropie, l'astigmatie, presbytie, chirurgie réfractive 100€ 150€ 200€ 250€ 300€
 
CONFORT ET PRÉVENTION
Cure thermale Soins pris en charge par le Régime Obligatoire 125% 150% 150% 200% 200%
Frais de transport et d’hébergement (forfait par an et par bénéficiaire) - 50€ 100€ 150€ 200€
Actes de prévention remboursés par le Régime Obligatoire 100%
Sevrage tabagique non remboursé par le Régime Obligatoire (patch, gomme, pastille…) et vaccins prescrits non remboursés 40€ 60€ 80€ 100€ 150€
Médecine naturelle
Ostéopathe, réflexologue, naturopathe, chiropracteur, étiopathe, ergothérapeute, psychomotricien, acupuncteur, diététicien, pédicurepodologue, nutritionniste, sophrologue, psychologue non pris en charge par le Régime Obligatoire
30€ /séance maxi 5 séances 40€ /séance maxi 5 séances 50€ /séance maxi 5 séances 60€ /séance maxi 5 séances 60€ /séance maxi 5 séances
Dépenses médicales effectuées à l’étranger et remboursées par la Sécurité sociale française 100%

Les garanties sont exprimées en euros, frais réels ou en pourcentage de la Base de Remboursement de la Sécurité sociale sous déduction du remboursement du Régime Obligatoire, et dans la limite des frais réellement engagés. Les forfaits et plafonds de garanties exprimés au sein du tableau des garanties s’entendent par assuré et par année d’adhésion . Une seule formule doit être souscrite par famille. Ces formules sont responsables : vos garanties et niveaux de remboursements seront automatiquement adaptés en fonction des évolutions législatives et réglementaires régissant les «contrats responsables».

(1) Année d’adhésion : période d’un an qui sépare 2 dates d’anniversaire de prise d’effet des garanties.
(2) Médecins DPTAM : Médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO et tout autre dispositif) ayant pour objet l’encadrement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés.
(3) Médecins NON DPTAM : Médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO et tout autre dispositif) ayant pour objet l’encadrement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés.
(4) Selon la liste définie par l’arrêté du 14 novembre 2018 sur la prise en charge des aides auditives.
(5) Remboursement limité au prix limite de vente.
(6) Selon la liste définie par la convention dentaire du 21 juin 2018.
(7) Selon la liste définie par l’arrêté du 3 décembre 2018 sur la prise en charge de l’optique médicale.
(8) Se référer à la grille optique figurant ci-dessous et sur les conditions générales.
 
GRILLE OPTIQUE
- Verres simples
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et + 6,00 dioptries.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S (sphère + cylindre) est inférieure ou égale à 6,00 dioptries.
- Verres complexes
Verres unifocaux sphériques dont la sphère est hors zone de – 6,00 à + 6,00 dioptries.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 6,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 6,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie.
Verres unifocaux sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 6,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est comprise entre – 4,00 et + 4,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0,00 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à + 4,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est inférieure ou égale à 8,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de – 4,00 à + 4,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est comprise entre – 8,00 et 0 dioptries et dont le cylindre est supérieur à + 4,00 dioptries.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est inférieure à – 8,00 dioptries et dont le cylindre est supérieur ou égal à 0,25 dioptrie.
Verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est positive et dont la somme S est supérieure à 8,00 dioptries.


OPTION SURCOMPLÉMENTAIRE PRO SOLUTION
 
  RENFORT 1 POUR LES FORMULES 1, 2, 3 RENFORT 2 POUR LES FORMULES 4 ET 5
HOSPITALISATION EN SECTEUR CONVENTIONNÉ
SÉJOURS EN MÉDECINE, CHIRURGIE, HOSPITALISATION ET MATERNITÉ
Honoraires médicaux et chirugicaux Médecins DPTAM (9) +50% +100%
Médecins NON DPTAM (10) +50% +100%
Chambre particulière (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) +20€ +30€
Frais d’accompagnant enfant de moins de 16 ans (par jour, dans la limite de 30 jours par année d'adhésion) +15€ +30€
 
SOINS COURANTS
Honoraires médicaux : consultations, visites généralistes et spécialistes, acte de radiologie, actes techniques médicaux Médecins DPTAM (9) +50% +100%
Médecins NON DPTAM (10) +50% +100%
 
DENTAIRE
Prothèses dentaires non remboursées, orthodontie non remboursée, parodontie et implantologie non remboursée par le Régime Obligatoire +100€ +150€
Soins, prothèses dentaires remboursées, orthodontie remboursée par le Régime Obligatoire +50% +100%
 
OPTIQUE
Equipement optique +50€ +100€
Forfait vision (Glaucome, DLMA, cataracte, implant oculaire, l'hypermétropie, l'astigmatie, presbytie, chirurgie réfractive) +100€ +200€
Lentilles prescrites remboursées ou non par le Régime Obligatoire, y compris lentilles jetables +25€ +50€

SURCOMPLÉMENTAIRE PRO SOLUTION n’est pas un contrat responsable et ne bénéficie donc pas des avantages Madelin.
Les garanties sont exprimées en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité sociale. Les remboursements sont toujours effectués en complément du remboursement du Régime Obligatoire et des remboursements de Santé PRO SOLUTION dans la limite de la garantie souscrite et de la dépense réelle.

(9) Médecins DPTAM : Médecins adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO et tout autre dispositif) ayant pour objet l’encadrement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés.
(10) Médecins NON DPTAM : Médecins non adhérents aux Dispositifs de Pratique Tarifaire Maîtrisée (CAS, OPTAM, OPTAM-CO et tout autre dispositif) ayant pour objet l’encadrement des dépassements d’honoraires des professionnels de santé conventionnés.

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