Qui assure et gère le contrat Santé Séniors d'Apivia ?
Le contrat Santé Séniors est assuré par Solimut Mutuelle de France, mutuelle régie par le Livre II du Code de la mutualité, et distribué par Apivia, qui assure également sa gestion administrative.
Les remboursements et la carte de tiers payant sont gérés par la société Génération, et les garanties d'assistance sont assurées par IMA Assurances. Les avis sur Apivia Mutuelle saluent régulièrement la qualité de son service client et le professionnalisme de ses conseillers.
À qui s'adresse la mutuelle Apivia Santé Séniors ?
Le contrat Santé Séniors est ouvert aux préretraités et aux retraités âgés de 55 ans et plus, quel que soit leur régime obligatoire d'assurance maladie, à condition de ne pas être couverts par un contrat collectif.
Apivia ne fixe aucune limite d'âge maximale à la souscription, ce qui en fait une mutuelle senior accessible aux assurés très âgés. Pour situer Santé Séniors parmi les autres solutions du marché, vous pouvez également consulter notre guide pratique de l'assurance santé senior.
Les conditions d'accès au contrat Santé Séniors sont les suivantes :
- Seul le conjoint, partenaire de Pacs ou concubin de l'adhérent peut être couvert, à partir de 40 ans : les enfants ne peuvent pas être inscrits au contrat Santé Séniors.
- Les travailleurs non salariés, notamment les professions libérales, peuvent souscrire le contrat Santé Séniors, mais les cotisations ne sont pas déductibles au titre du dispositif Madelin.
- Le contrat Santé Séniors est commercialisé en France métropolitaine et dans les DROM suivants : Antilles, Guyane et La Réunion, avec 5 zones tarifaires.
- Les résidents de Mayotte et de Monaco ainsi que les expatriés ne peuvent pas souscrire le contrat Santé Séniors.
Comment fonctionnent les 6 niveaux de garanties Santé Séniors ?
Le contrat Santé Séniors propose un niveau non responsable limité au module « Hospitalisation & Soins courants » et 5 niveaux responsables composés de trois modules : « Hospitalisation & Soins courants », « Optique & Dentaire » et « Audiologie, Bien-être & Prévention ».
Les 5 niveaux responsables respectent les conditions du contrat responsable.
Une modularité encadrée à un niveau d'écart
Dans les formules responsables du contrat Santé Séniors, le niveau choisi pour le module « Hospitalisation & Soins courants » détermine les niveaux accessibles pour les deux autres modules : chacun peut être fixé au même niveau, un niveau au-dessus ou un niveau en dessous.
Un assuré qui retient le niveau 2 en hospitalisation peut ainsi choisir le niveau 1, 2 ou 3 pour le module « Optique & Dentaire », puis le niveau 1, 2 ou 3 pour le module « Audiologie, Bien-être & Prévention », soit 9 combinaisons possibles.
La modularité de Santé Séniors permet de renforcer un poste précis, comme le dentaire ou l'optique, sans payer une hausse de garanties sur l'ensemble du contrat.
Le niveau non responsable, une formule centrée sur l'hospitalisation
Le niveau non responsable de Santé Séniors couvre uniquement l'hospitalisation et les soins courants, sans garanties optique, dentaire ni audiologie.
N'étant pas soumis aux règles du contrat responsable, le niveau non responsable rembourse les dépassements d'honoraires au même taux, que le médecin adhère ou non au dispositif de pratique tarifaire maîtrisée (DPTAM) : 200 % de la base de remboursement à l'hôpital et 150 % en soins courants.
Le niveau non responsable de Santé Séniors constitue ainsi une mutuelle hospitalisation adaptée aux seniors qui consultent des spécialistes non adhérents au DPTAM, une option à mettre en perspective avec notre comparatif des mutuelles hospitalisation seule pour seniors.
En contrepartie, un contrat non responsable supporte une taxe de solidarité additionnelle de 20,27 % au lieu de 13,27 % pour un contrat responsable, en application de l'article L. 862-4 du Code de la sécurité sociale.
Quelles sont les garanties et remboursements de la mutuelle Apivia Santé Séniors ?
Tableau de garanties Apivia Santé Séniors par niveau
Les remboursements incluent la part de la Sécurité sociale. Les pourcentages s'appliquent à la base de remboursement ; les forfaits en euros s'entendent par année civile et par bénéficiaire. Le niveau non responsable ne comprend que le module « Hospitalisation & Soins courants ».
| Garantie | Non responsable | Niveau 1 | Niveau 3 | Niveau 5 |
|---|---|---|---|---|
| Honoraires à l'hôpital, médecin adhérent DPTAM | 200 % | 125 % | 160 % | 220 % |
| Chambre particulière en médecine et chirurgie, 45 jours par an | 55 € par jour | 30 € par jour | 45 € par jour | 65 € par jour |
| Consultations de généralistes et de spécialistes, médecin adhérent DPTAM | 150 % | 100 % | 140 % | 200 % |
| Lunettes, prothèses dentaires et aides auditives 100 % Santé | Non couvertes | Sans reste à charge | Sans reste à charge | Sans reste à charge |
| Lunettes à verres complexes hors 100 % Santé, monture comprise | Non couvertes | 175 € | 225 € | 300 € |
| Prothèses dentaires hors 100 % Santé | Non couvertes | 125 % | 170 % | 225 % |
| Implants, prothèses et parodontologie non remboursés par la Sécurité sociale | Non couverts | 100 € | 150 € | 300 € |
| Aides auditives hors 100 % Santé (classe II), par oreille | Non couvertes | 100 % + 100 € | 100 % + 200 € | 100 % + 350 € |
| Médecines complémentaires (ostéopathe, pédicure-podologue, acupuncteur…) | Non couvertes | 25 € pour 1 séance | 30 € par séance, 3 séances | 40 € par séance, 4 séances |
Les modules « Optique & Dentaire » et « Audiologie, Bien-être & Prévention » peuvent être choisis un niveau au-dessus ou en dessous du module « Hospitalisation & Soins courants ».
Le contrat Santé Séniors présente plusieurs garanties particulièrement adaptées aux besoins des seniors :
- Les consultations de médecine douce non remboursées par la sécurité sociale, comme l’ostéopathie, l’acupuncture, la chiropraxie, la sophrologie ou la naturopathie, sont prises en charge du niveau 1 au niveau 5, de 25 € pour 1 séance par an à 40 € par séance pour 4 séances par an. Le remboursement suppose que le praticien soit enregistré au répertoire Adeli ou RPPS, ou dispose d’un numéro FINESS, et que l’assuré présente une facture acquittée.
- Les consultations de psychologues réalisées dans le cadre du dispositif Mon soutien psy sont remboursées à 100 % dans tous les niveaux du contrat Santé Séniors, dans la limite de 12 séances par an.
- Le traitement de la dégénérescence maculaire liée à l'âge (DMLA) est remboursé de 100 % à 140 % de la base de remboursement selon le niveau responsable choisi.
- L'activité physique adaptée prescrite par un médecin est prise en charge jusqu'à 150 € par an au niveau 5, pendant 2 ans au maximum, pour les assurés atteints d'une affection de longue durée, d'une maladie chronique ou en perte d'autonomie.
- Les médicaments et vaccins prescrits mais non remboursés par la Sécurité sociale sont pris en charge du niveau 2 au niveau 5, de 20 € à 60 € par an.
- À partir du niveau 3, les frais dentaires hors 100 % Santé sont soumis à un plafond annuel qui augmente après la première année : de 800 € puis 1 200 € au niveau 3, jusqu'à 1 000 € puis 1 800 € au niveau 5.
Pour les seniors qui ont des besoins importants en prothèses, le niveau 5 du contrat Santé Séniors offre une garantie dentaire performante, avec un remboursement des prothèses hors 100 % Santé à 225 % et un forfait de 300 € par an pour les implants, les prothèses et la parodontologie non remboursés par la Sécurité sociale.
Quels services sont inclus dans le contrat Santé Séniors ?
Tous les niveaux du contrat Santé Séniors, y compris le niveau non responsable, donnent accès au réseau de soins Carte Blanche et à une garantie d'assistance IMA joignable 24 h/24 et 7 j/7.
Le réseau de soins Carte Blanche
Le réseau Carte Blanche regroupe 7 900 opticiens, 9 200 chirurgiens-dentistes et 5 600 audioprothésistes partenaires, avec des prix négociés jusqu'à 40 % inférieurs aux prix moyens du marché selon les prestations. L'assuré conserve le libre choix de son professionnel de santé.
L'assistance IMA dédiée aux seniors
La garantie d’assistance IMA du contrat Santé Séniors d’Apivia prévoit une aide à domicile, la livraison de médicaments ou le portage de repas en cas d’hospitalisation ou d’immobilisation à domicile, dans la limite d’un pack d’assistance de 20 heures.
IMA accompagne également les assurés touchés par une maladie redoutée (AVC, cancer, infarctus, maladie d’Alzheimer ou de Parkinson) et propose des services de prévention comme un bilan santé avec un infirmier, un accompagnement au passage à la retraite ou un coaching de conduite senior.
