Apivia Mutuelle est un acteur majeur de l’assurance santé.
Plus de 630 000 personnes l’ont choisi pour couvrir leurs dépenses de santé.
Avec l’offre Apivia Equilibre Santé +, cet organisme propose deux formules complémentaires adaptées aux besoins des moins de 55 ans d’une part, et des pré-seniors et seniors d’autre part.
Cette offre à destination des personnes âgées de 54 ans maximum couvre l’ensemble des dépenses de santé habituelles.
Elle se décline en 4 niveaux de garanties et cible particulièrement les besoins des familles et des actifs. Ainsi, un forfait naissance ou adoption est prévu dans chacune des 4 formules de prise en charge.
La garantie Avantages Soutien Financier
Les garanties proposées dans cette seconde formule sont globalement les mêmes avec des aménagements pour mieux prendre en compte les besoins spécifiques des seniors.
Le forfait naissance disparait donc au profit d’une garantie individuelle seniors. Cette dernière prévoit le versement d’un capital et d’une aide à la vie quotidienne en cas d’invalidité permanente causée par un accident.
Apivia Equilibre Santé + dispose de 4 niveaux de garanties assortis d’options de renforts et de garanties complémentaires.
Chaque niveau de garanties offre une prise en charge dans les domaines de soins suivants
La Garantie Avantages Soutien Financier permet de faire face en cas de coups durs. Elle prévoit une exonération des cotisations de santé (jusqu’à 1 000 ou 1 500 € en fonction de l’âge de l’assuré) et une prise en charge des abonnements sportifs dans la limite de 500 € par an.
La Garantie Décès prévoit l’exonération des cotisations de santé ou la participation aux frais d’obsèques pour tout décès survenu avant l’âge de 65 ans.
La Garantie Individuelle Seniors intervient en cas d’incapacité permanente supérieure à 50 % survenue à la suite d’un accident.
L’option individuelle accident prévoit le versement d’un capital à l’assuré, au conjoint ou aux enfants en cas de décès par accident.
L’option individuelle enfants agit en cas de décès par accident ou d’invalidité permanente par accident. Un capital est alors versé. Elle permet aussi de prendre en charge le rattrapage scolaire.
Le contrat d’assurance santé Apivia Equilibre Santé + permet de bénéficier de nombreux services complémentaires comme
EQUILIBRE SANTE PLUS | |||||
JUSQU'A 54 ANS | |||||
Le contrat est un contrat responsable au sens de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013. Ce type de contrat définit le contrat d'assurance santé qui respecte le cahier des charges fixé par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014. | |||||
Prestations applicables à compter du 1er juillet 2018 Sous réserve d'évolution réglementaire et législative | |||||
TOUS REGIMES SOCIAUX | |||||
E100 | E125 | E150 | E200 | ||
HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE (1) | |||||
Frais de séjours ETABLISSEMENTS CONVENTIONNES | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels | |
Frais de séjours ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNES | 100% | 100% | 100% | 100% | |
Actes en secteur Hospitalier, honoraires chirurgicaux Chirurgie, Anesthésie, Réanimation | médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 125% | 150% | 175% |
médecins non adhérents OPTAM | 100% | 100% | 125% | 150% | |
Chambre particulière (Hors ambulatoire) | Maladie, Chirurgie, Maternité - durée illimitée | - | 35 €/jour | 55 €/jour | 65 €/jour |
Réadaptation fonctionnelle, Rééducation, Moyens séjours, Cures, Convalescence - 30 jours/an | - | 35 €/jour | 45 €/jour | 55 €/jour | |
Forfait Journalier Hospitalier | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels | |
Frais de transport si acceptés par le Régime Obligatoire | 100% | 100% | 100% | 125% | |
Frais d'accompagnement Conjoint, Ascendants, Descendants - 30 jours/an | - | 15 €/jour | 15 €/jour | 15 €/jour | |
Forfait naissance ou adoption | 50 € | 50 € | 100 € | 150 € | |
Forfait location Télévision - hospitalisation > 5 j 20 j/séjour | Frais réels | Frais réels | Frais réels | Frais réels | |
MEDECINE DE VILLE | |||||
Honoraires médicaux - Consultations Visites - Actes de spécialités (ATM) Généralistes, Spécialistes, Professeurs Majoration pour frais de déplacement - Actes de nuit ou le dimanche - Soins d'urgence | médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 125% | 150% | 175% |
médecins non adhérents OPTAM | 100% | 100% | 125% | 150% | |
Radiologie Scanographie, Mammographie, IRM, Echographie, Electrocardiographie, Scintigraphie... | médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO | 100% | 125% | 150% | 175% |
médecins non adhérents OPTAM | 100% | 100% | 125% | 150% | |
Frais pharmaceutiques, homéopathie (remboursables par le Régime Obligatoire) | remboursés à 65 % | 100% | 100% | 100% | 100% |
remboursés à 30 % | 100% | 100% | 100% | 100% | |
remboursés à 15 % | - | 100% | 100% | 100% | |
Auxiliaires Médicaux Orthophonistes, Infirmiers, Kinésithérapeutes, Orthoptistes | 100% | 100% | 125% | 150% | |
Analyses - Actes de Biologie | 100% | 100% | 125% | 150% | |
DENTAIRE | |||||
Prothèses dentaires et Orthodontie remboursables par le Régime Obligatoire | 100% | 125% | 150% | 200% | |
AVANTAGE FIDELITE Garantie portée à | à partir de la 2e année | 125% | 150% | 175% | 225% |
à partir de la 3e année | 150% | 175% | 200% | 250% | |
4e année et suivantes | 175% | 200% | 225% | 275% | |
Plafond dentaire | 1re année | Aucun | Aucun | Aucun | 600 € |
2e et suivantes | Aucun | Aucun | Aucun | 900 € | |
Soins | 100% | 100% | 100% | 100% | |
Dentaire non remboursable par le Régime Obligatoire Prothèses dentaires, Orthodontie, Implants, Parodontologie - par an et par bénéficiaire | 50 € | 50 € | 100 € | 150 € | |
OPTIQUE | |||||
Montures | 100% + 50 € | 100% + 50 € | 100% + 75 € | 100% + 100 € | |
Verres | simples (par verre) | 100% + 25 € | 100% + 25 € | 100% + 50 € | 100% + 75 € |
complexes (par verre) | 100% + 75 € | 100% + 87,50 € | 100% + 100 € | 100% + 112,50 € | |
AVANTAGE FIDELITE applicable sur les verres | à partir de la 2e année | + 25 € | + 25 € | + 25 € | + 25 € |
à partir de la 3e année | + 50 € | + 50 € | + 50 € | + 50 € | |
4e année et suivantes | + 75 € | + 75 € | + 75 € | + 75 € | |
Lentilles Les forfaits lentilles remboursées et non remboursées ne sont pas cumulables | remboursables par le Régime Obligatoire | 100% + 25 € | 100% + 50 € | 100% + 100 € | 100% + 150 € |
non remboursables par le Régime Obligatoire | 25 € | 50 € | 100 € | 150 € | |
Chirurgie corrective ou réfractive non remboursable par le Régime Obligatoire (Myopie, Presbytie, Hypermétropie) - par oeil | - | 50 € | 100 € | 150 € | |
APPAREILLAGE | |||||
Prothèses et Appareillages Petit appareillage et accessoires | 100% | 100% | 100% | 100% | |
Prothèses orthopédiques, auditives, capillaires, mammaires et grand appareillage | 100% | 100% | 125% | 150% | |
MEDECINE NATURELLE ET PREVENTION | |||||
Cures thermales Honoraires, Soins, Frais de transport, Hébergement - par an et par bénéficiaire | 100% | 100% | 100% + forfait 50 € | 100% + forfait 100 € | |
Ostéopathe, étiopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, pédicure, diététicien (consultations non remboursées par le Régime Obligatoire) (prise en charge 25 € par consultation et par bénéficiaire) - par an et par bénéficiaire | - | 25 € | 75 € | 100 € | |
Actes de Prévention (remboursés par le Régime Obligatoire) | 100% | 100% | 100% | 100% | |
Dépistage et Prévention (actes non remboursés par le régime obligatoire limités à 50% des dépenses réalisées) - par an et par bénéficiaire - Vaccin anti-grippe - Vaccins recommandés aux voyageurs - Traitement antipaludéen pour les voyages - Substituts nicotiniques pour arrêter de fumer (en complément de la Sécurité sociale) - Médicaments de l'ostéoporose - Matériel de surveillance hypertension homologué AFSSAPS | 100 € | 100 € | 100 € | 100 € | |
SOUTIEN "COUP DUR" * | |||||
- Exonération des cotisations santé jusqu'à 1 500 € - Prise en charge des abonnements sportifs jusqu'à 500 € par sinistre et par an Se reporter à la notice Avantages Soutien Financier | En cas de : - Maladies redoutées : affections de longue durée (ALD-30) et polypathologies (ALD-32) - Licenciement économique - Cessation d'activité suite à dépôt de bilan | ||||
Frais d'obsèques ou exonération des cotisations santé jusqu'à 1 000 € | Décès toutes causes avant 65 ans (dans le cadre de la garantie Décès) | ||||
Assistance Plus | En cas d'hospitalisation ou d'immobilisation suite à maladie soudaine ou à accident corporel et hospitalisation programmée. | ||||
Protection juridique médicale | Maximum 20 000 € TTC par litige en France/DROM/dans l'UE/Monaco/Suisse/Andorre en cas de litige présumé avec un professionnel de santé ou un établissement de soins. | ||||
Service de téléconsultation | Conseils médicaux et consultation à distance. | ||||
OPTIONS ** | |||||
Individuelle accident (capital décès par accident) | - Adhérent principal 4 000 € - Conjoint (inscrit au contrat) 2 000 € - Enfant (désigné au contrat) 1 500 € | ||||
Individuelle enfants (scolaire - extra-scolaire) | - Décès par accident : 4 000 € - Invalidité permanente par accident (franchise 10%) : 50 000 € - Frais de rattrapage scolaire : 500 € | ||||
Rapatriement de corps en terre d'origine (Pour les adhérents de moins de 65 ans à la date de souscription) Ouvert à toute personne physique domiciliée en France, Guadeloupe, Martinique, Guyane Française ou sur l'île de La Réunion et qui souhaite être inhumée dans son pays d'origine. | - Rapatriement de corps dans le pays d'origine du lieu du décès jusqu'à la commune du lieu d'inhumation ou d'incinération ou de veillée (sont inclus les frais de transport / de cercueil ou de linceul / les frais annexes au transport). - Mise à disposition d'un titre de transport pour un membre de la famille en accompagnement du corps. - Prise en charge, à la demande de la famille des frais funéraires dans la limite de 1 200 € TTC et des frais de transport, si les obsèques du bénéficiaire ont lieu dans le pays de survenance du décès (non cumulable avec le rapatriement de corps). | ||||
L'option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pour les médecins de secteur 2 et l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) remplacent le dispositif du Contrat d'Accès aux Soins (CAS). / Les forfaits (hors Optique) sont valables par an et par bénéficiaire à compter de la date d'effet du contrat, et ne sont pas cumulables d'une année sur l'autre. Le nombre d'équipements Optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement TOUS LES 2 ANS par bénéficiaire sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue où les forfaits s'appliquent pour les frais engagés par période d'un an (se reporter aux conditions générales du contrat). / Les remboursements sont toujours effectués déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale dans la limite de l'option choisie. Dans tous les cas, les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle et payés en euro. (1) Si hospitalisation supérieure à 5 jours, prise en charge des frais de TV dans la limite de 20 jours par séjour, sur présentation de la facture acquittée et du bulletin d'hospitalisation à adresser à Apivia Mutuelle. * Se reporter à la convention Garantie Assistance, Protection Juridique Médicale et garantie Avantages soutien financier incluse aux conditions générales du contrat santé. ** Extraits des notices d'informations, se conformer aux conditions générales annexées au bulletin d'adhésion. |
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