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Apivia Equilibre Santé +

Deux offres complémentaires pour cette assurance santé

Apivia Mutuelle est un acteur majeur de l’assurance santé.

Plus de 630 000 personnes l’ont choisi pour couvrir leurs dépenses de santé.

Avec l’offre Apivia Equilibre Santé +, cet organisme propose deux formules complémentaires adaptées aux besoins des moins de 55 ans d’une part, et des pré-seniors et seniors d’autre part.

Apivia Equilibre Santé + pour les moins de 55 ans

Cette offre à destination des personnes âgées de 54 ans maximum couvre l’ensemble des dépenses de santé habituelles.

Elle se décline en 4 niveaux de garanties et cible particulièrement les besoins des familles et des actifs. Ainsi, un forfait naissance ou adoption est prévu dans chacune des 4 formules de prise en charge.

La garantie Avantages Soutien Financier

  • maladies reconnues comme ALD (Affections de Longue Durée) ;
  • certains cas de perte d’emploi : licenciement économique ou cessation d’activité suite à un dépôt de bilan.

Apivia Equilibre Santé + à partir de 55 ans

Les garanties proposées dans cette seconde formule sont globalement les mêmes avec des aménagements pour mieux prendre en compte les besoins spécifiques des seniors.

Le forfait naissance disparait donc au profit d’une garantie individuelle seniors. Cette dernière prévoit le versement d’un capital et d’une aide à la vie quotidienne en cas d’invalidité permanente causée par un accident.

Les garanties couvertes par cette mutuelle du groupe Apivia

Apivia Equilibre Santé + dispose de 4 niveaux de garanties assortis d’options de renforts et de garanties complémentaires.

Les 4 niveaux de garanties

Chaque niveau de garanties offre une prise en charge dans les domaines de soins suivants

  • Hospitalisation médicale ou chirurgicale : la prise en charge des actes médicaux pratiqués dans le cadre du contrat d’accès aux sois (CAS) peut aller jusqu’à 175%. Les frais d’accompagnant sont également couverts sous certaines conditions ;
  • Médecine de ville : les honoraires médicaux et les actes de radiologie sont couverts jusqu’à 175%. Les analyses médicales et les honoraires des auxiliaires médicaux comme les infirmiers, les orthophonistes ou les kinésithérapeutes peuvent bénéficier d’une prise en charge allant jusqu’à 150% ;
  • Médecine naturelle et prévention : chaque niveau de garanties propose un forfait pour les cures thermales et pour les actes de dépistage et de prévention. Les 3 derniers niveaux de protection prennent également en charge les consultations d’acupuncture, de chiropractie, d’étiopathie, d’homéopathie, d’ostéopathie et de pédicure ;
  • Dentaire : les assurés bénéficient d’un bonus fidélité qui augmentent la prise en charge des soins dentaires dès la deuxième année. Au bout de 4 années de cotisations, la prise en charge peut aller jusqu’à 275% ;
  • Optique : un avantage fidélité est également appliqué dès la seconde année. Par ailleurs, les 3 derniers niveaux de garantie prennent en charge les opérations de chirurgie réfractive non remboursées par l’Assurance maladie ;
  • Appareillage : la prise en charge maximale des audioprothèses est de 150%.

Les options et garanties complémentaires

La Garantie Avantages Soutien Financier permet de faire face en cas de coups durs. Elle prévoit une exonération des cotisations de santé (jusqu’à 1 000 ou 1 500 € en fonction de l’âge de l’assuré) et une prise en charge des abonnements sportifs dans la limite de 500 € par an.

La Garantie Décès prévoit l’exonération des cotisations de santé ou la participation aux frais d’obsèques pour tout décès survenu avant l’âge de 65 ans.

La Garantie Individuelle Seniors intervient en cas d’incapacité permanente supérieure à 50 % survenue à la suite d’un accident.

L’option individuelle accident prévoit le versement d’un capital à l’assuré, au conjoint ou aux enfants en cas de décès par accident.

L’option individuelle enfants agit en cas de décès par accident ou d’invalidité permanente par accident. Un capital est alors versé. Elle permet aussi de prendre en charge le rattrapage scolaire.

Les services annexes

Le contrat d’assurance santé Apivia Equilibre Santé + permet de bénéficier de nombreux services complémentaires comme

  • l’absence de formalités médicales lors de l’adhésion ;
  • le rapatriement du corps en cas de décès à l’étranger ;
  • une protection jurdique médicale ;
  • la possibilité de bénéficier d’un accompagnement et d’une information claire dans le cadre d’un entretien direct avec un médecin par téléphone ou par messagerie instantanée.

Tableau des garanties et options Apivia Equilibre Santé + famille


EQUILIBRE SANTE PLUS
 
JUSQU'A 54 ANS
Le contrat est un contrat responsable au sens de la loi n° 2013-1203 du 23 décembre 2013. Ce type de contrat définit le contrat d'assurance santé qui respecte le cahier des charges fixé par le décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014.
Prestations applicables à compter du 1er juillet 2018
Sous réserve d'évolution réglementaire et législative
TOUS REGIMES SOCIAUX
 
  E100
E125
E150
E200
 
HOSPITALISATION MEDICALE OU CHIRURGICALE (1)
Frais de séjours
ETABLISSEMENTS CONVENTIONNES
Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de séjours
ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNES
100% 100% 100% 100%
Actes en secteur Hospitalier, honoraires chirurgicaux
Chirurgie, Anesthésie, Réanimation
médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Chambre particulière (Hors ambulatoire) Maladie, Chirurgie, Maternité - durée illimitée - 35 €/jour 55 €/jour 65 €/jour
Réadaptation fonctionnelle, Rééducation, Moyens séjours, Cures, Convalescence - 30 jours/an - 35 €/jour 45 €/jour 55 €/jour
Forfait Journalier Hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de transport
si acceptés par le Régime Obligatoire
100% 100% 100% 125%
Frais d'accompagnement
Conjoint, Ascendants, Descendants - 30 jours/an
- 15 €/jour 15 €/jour 15 €/jour
Forfait naissance ou adoption 50 € 50 € 100 € 150 €
Forfait location Télévision - hospitalisation > 5 j 20 j/séjour Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
 
MEDECINE DE VILLE
Honoraires médicaux - Consultations Visites - Actes de spécialités (ATM)
Généralistes, Spécialistes, Professeurs Majoration pour frais de déplacement - Actes de nuit ou le dimanche - Soins d'urgence
médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Radiologie
Scanographie, Mammographie, IRM, Echographie, Electrocardiographie, Scintigraphie...
médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Frais pharmaceutiques, homéopathie
(remboursables par le Régime Obligatoire)
remboursés à 65 % 100% 100% 100% 100%
remboursés à 30 % 100% 100% 100% 100%
remboursés à 15 % - 100% 100% 100%
Auxiliaires Médicaux
Orthophonistes, Infirmiers, Kinésithérapeutes, Orthoptistes
100% 100% 125% 150%
Analyses - Actes de Biologie 100% 100% 125% 150%
 
DENTAIRE
Prothèses dentaires et Orthodontie remboursables par le Régime Obligatoire 100% 125% 150% 200%
AVANTAGE FIDELITE
Garantie portée à
à partir de la 2e année 125% 150% 175% 225%
à partir de la 3e année 150% 175% 200% 250%
4e année et suivantes 175% 200% 225% 275%
Plafond dentaire 1re année Aucun Aucun Aucun 600 €
2e et suivantes Aucun Aucun Aucun 900 €
Soins 100% 100% 100% 100%
Dentaire non remboursable par le Régime Obligatoire Prothèses dentaires, Orthodontie, Implants, Parodontologie - par an et par bénéficiaire 50 € 50 € 100 € 150 €
 
OPTIQUE
Montures 100% + 50 € 100% + 50 € 100% + 75 € 100% + 100 €
Verres simples (par verre) 100% + 25 € 100% + 25 € 100% + 50 € 100% + 75 €
complexes (par verre) 100% + 75 € 100% + 87,50 € 100% + 100 € 100% + 112,50 €
AVANTAGE FIDELITE
applicable sur les verres
à partir de la 2e année + 25 € + 25 € + 25 € + 25 €
à partir de la 3e année + 50 € + 50 € + 50 € + 50 €
4e année et suivantes + 75 € + 75 € + 75 € + 75 €
Lentilles
Les forfaits lentilles remboursées et non remboursées ne sont pas cumulables
remboursables par le Régime Obligatoire 100% + 25 € 100% + 50 € 100% + 100 € 100% + 150 €
non remboursables par le Régime Obligatoire 25 € 50 € 100 € 150 €
Chirurgie corrective ou réfractive non remboursable par le Régime Obligatoire
(Myopie, Presbytie, Hypermétropie) - par oeil
- 50 € 100 € 150 €
 
APPAREILLAGE
Prothèses et Appareillages
Petit appareillage et accessoires
100% 100% 100% 100%
Prothèses orthopédiques, auditives, capillaires, mammaires et grand appareillage 100% 100% 125% 150%
 
MEDECINE NATURELLE ET PREVENTION
Cures thermales
Honoraires, Soins, Frais de transport, Hébergement - par an et par bénéficiaire
100% 100% 100% + forfait 50 € 100% + forfait 100 €
Ostéopathe, étiopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, pédicure, diététicien
(consultations non remboursées par le Régime Obligatoire) (prise en charge 25 € par consultation et par bénéficiaire) - par an et par bénéficiaire
- 25 € 75 € 100 €
Actes de Prévention (remboursés par le Régime Obligatoire) 100% 100% 100% 100%
Dépistage et Prévention
(actes non remboursés par le régime obligatoire limités à 50% des dépenses réalisées) - par an et par bénéficiaire - Vaccin anti-grippe - Vaccins recommandés aux voyageurs - Traitement antipaludéen pour les voyages - Substituts nicotiniques pour arrêter de fumer (en complément de la Sécurité sociale) - Médicaments de l'ostéoporose - Matériel de surveillance hypertension homologué AFSSAPS
100 € 100 € 100 € 100 €
 
SOUTIEN "COUP DUR" *
- Exonération des cotisations santé jusqu'à 1 500 €
- Prise en charge des abonnements sportifs jusqu'à 500 €
par sinistre et par an Se reporter à la notice Avantages Soutien Financier
En cas de :
- Maladies redoutées : affections de longue durée (ALD-30) et polypathologies (ALD-32)
- Licenciement économique
- Cessation d'activité suite à dépôt de bilan
Frais d'obsèques ou exonération des cotisations santé jusqu'à 1 000 € Décès toutes causes avant 65 ans (dans le cadre de la garantie Décès)
Assistance Plus En cas d'hospitalisation ou d'immobilisation suite à maladie soudaine ou à accident corporel et hospitalisation programmée.
Protection juridique médicale Maximum 20 000 € TTC par litige en France/DROM/dans l'UE/Monaco/Suisse/Andorre en cas de litige présumé avec un professionnel de santé ou un établissement de soins.
Service de téléconsultation Conseils médicaux et consultation à distance.
 
OPTIONS **
Individuelle accident (capital décès par accident) - Adhérent principal 4 000 €
- Conjoint (inscrit au contrat) 2 000 €
- Enfant (désigné au contrat) 1 500 €
Individuelle enfants (scolaire - extra-scolaire) - Décès par accident : 4 000 €
- Invalidité permanente par accident (franchise 10%) : 50 000 €
- Frais de rattrapage scolaire : 500 €
Rapatriement de corps en terre d'origine
(Pour les adhérents de moins de 65 ans à la date de souscription)
Ouvert à toute personne physique domiciliée en France, Guadeloupe, Martinique, Guyane Française ou sur l'île de La Réunion et qui souhaite être inhumée dans son pays d'origine.
- Rapatriement de corps dans le pays d'origine du lieu du décès jusqu'à la commune du lieu d'inhumation ou d'incinération ou de veillée (sont inclus les frais de transport / de cercueil ou de linceul / les frais annexes au transport).
- Mise à disposition d'un titre de transport pour un membre de la famille en accompagnement du corps.
- Prise en charge, à la demande de la famille des frais funéraires dans la limite de 1 200 € TTC et des frais de transport, si les obsèques du bénéficiaire ont lieu dans le pays de survenance du décès (non cumulable avec le rapatriement de corps).
 

L'option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pour les médecins de secteur 2 et l'Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) remplacent le dispositif du Contrat d'Accès aux Soins (CAS). / Les forfaits (hors Optique) sont valables par an et par bénéficiaire à compter de la date d'effet du contrat, et ne sont pas cumulables d'une année sur l'autre. Le nombre d'équipements Optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement TOUS LES 2 ANS par bénéficiaire sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue où les forfaits s'appliquent pour les frais engagés par période d'un an (se reporter aux conditions générales du contrat). / Les remboursements sont toujours effectués déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale dans la limite de l'option choisie. Dans tous les cas, les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle et payés en euro.
(1) Si hospitalisation supérieure à 5 jours, prise en charge des frais de TV dans la limite de 20 jours par séjour, sur présentation de la facture acquittée et du bulletin d'hospitalisation à adresser à Apivia Mutuelle.
* Se reporter à la convention Garantie Assistance, Protection Juridique Médicale et garantie Avantages soutien financier incluse aux conditions générales du contrat santé.
** Extraits des notices d'informations, se conformer aux conditions générales annexées au bulletin d'adhésion.

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