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Apivia Equilibre Santé +

Deux offres complémentaires pour cette assurance santé

Apivia Mutuelle est un acteur majeur de l’assurance santé.

Plus de 630 000 personnes l’ont choisi pour couvrir leurs dépenses de santé.

Avec l’offre Apivia Equilibre Santé +, cet organisme propose deux formules complémentaires adaptées aux besoins des moins de 55 ans d’une part, et des pré-seniors et seniors d’autre part.

Apivia Equilibre Santé + pour les moins de 55 ans

Cette offre à destination des personnes âgées de 54 ans maximum couvre l’ensemble des dépenses de santé habituelles.

Elle se décline en 4 niveaux de garanties et cible particulièrement les besoins des familles et des actifs. Ainsi, un forfait naissance ou adoption est prévu dans chacune des 4 formules de prise en charge.

La garantie Avantages Soutien Financier

  • maladies reconnues comme ALD (Affections de Longue Durée) ;
  • certains cas de perte d’emploi : licenciement économique ou cessation d’activité suite à un dépôt de bilan.

Apivia Equilibre Santé + à partir de 55 ans

Les garanties proposées dans cette seconde formule sont globalement les mêmes avec des aménagements pour mieux prendre en compte les besoins spécifiques des seniors.

Le forfait naissance disparait donc au profit d’une garantie individuelle seniors. Cette dernière prévoit le versement d’un capital et d’une aide à la vie quotidienne en cas d’invalidité permanente causée par un accident.

Les garanties couvertes par cette mutuelle du groupe Apivia

Apivia Equilibre Santé + dispose de 4 niveaux de garanties assortis d’options de renforts et de garanties complémentaires.

Les 4 niveaux de garanties

Chaque niveau de garanties offre une prise en charge dans les domaines de soins suivants

  • Hospitalisation médicale ou chirurgicale : la prise en charge des actes médicaux pratiqués dans le cadre du contrat d’accès aux sois (CAS) peut aller jusqu’à 175%. Les frais d’accompagnant sont également couverts sous certaines conditions ;
  • Médecine de ville : les honoraires médicaux et les actes de radiologie sont couverts jusqu’à 175%. Les analyses médicales et les honoraires des auxiliaires médicaux comme les infirmiers, les orthophonistes ou les kinésithérapeutes peuvent bénéficier d’une prise en charge allant jusqu’à 150% ;
  • Médecine naturelle et prévention : chaque niveau de garanties propose un forfait pour les cures thermales et pour les actes de dépistage et de prévention. Les 3 derniers niveaux de protection prennent également en charge les consultations d’acupuncture, de chiropractie, d’étiopathie, d’homéopathie, d’ostéopathie et de pédicure ;
  • Dentaire : les assurés bénéficient d’un bonus fidélité qui augmentent la prise en charge des soins dentaires dès la deuxième année. Au bout de 4 années de cotisations, la prise en charge peut aller jusqu’à 275% ;
  • Optique : un avantage fidélité est également appliqué dès la seconde année. Par ailleurs, les 3 derniers niveaux de garantie prennent en charge les opérations de chirurgie réfractive non remboursées par l’Assurance maladie ;
  • Appareillage : la prise en charge maximale des audioprothèses est de 150%.

Les options et garanties complémentaires

La Garantie Avantages Soutien Financier permet de faire face en cas de coups durs. Elle prévoit une exonération des cotisations de santé (jusqu’à 1 000 ou 1 500 € en fonction de l’âge de l’assuré) et une prise en charge des abonnements sportifs dans la limite de 500 € par an.

La Garantie Décès prévoit l’exonération des cotisations de santé ou la participation aux frais d’obsèques pour tout décès survenu avant l’âge de 65 ans.

La Garantie Individuelle Seniors intervient en cas d’incapacité permanente supérieure à 50 % survenue à la suite d’un accident.

L’option individuelle accident prévoit le versement d’un capital à l’assuré, au conjoint ou aux enfants en cas de décès par accident.

L’option individuelle enfants agit en cas de décès par accident ou d’invalidité permanente par accident. Un capital est alors versé. Elle permet aussi de prendre en charge le rattrapage scolaire.

Les services annexes

Le contrat d’assurance santé Apivia Equilibre Santé + permet de bénéficier de nombreux services complémentaires comme

  • l’absence de formalités médicales lors de l’adhésion ;
  • le rapatriement du corps en cas de décès à l’étranger ;
  • une protection jurdique médicale ;
  • la possibilité de bénéficier d’un accompagnement et d’une information claire dans le cadre d’un entretien direct avec un médecin par téléphone ou par messagerie instantanée.

Tableau des garanties et options Apivia Equilibre Santé + famille

Hospitalisation médicale ou chirurgicale (1) 100 125150 200
Frais de séjours
Etablissements conventionnés
Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de séjours
Etablissements non conventionnés
100% 100% 100% 100%
Actes en secteur hospitalier, honoraires chirurgicaux
Chirurgie, Anesthésie, Réanimation
     
Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
Médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Chambre particulière (hors ambulatoire)
- Maladie, Chirurgie, Maternité (durée illimitée)
- 35€/jour55€/jour 65€/jour
- Réadaptation fonctionnelle, rééducation, moyen séjours, cures, convalescence (30j/an) - 35€/jour 45€/jour 55€/jour
Forfait Journalier Hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Frais réels
Frais de transport
si acceptés par le régime obligatoire
100% 100% 100% 125%
Frais d'accompagnement Conjoint, Ascendants, Descendants (30 j/an) - 15€/jour 15€/jour 15€/jour
Forfait naissance ou adoption 50€ 50€100€ 150€
Forfait location Télévision (pour hospitalisation supérieure à 5j, 20 j/séjour) Frais réels Frais réelsFrais réels Frais réels
Médecine de ville 100 125150 200
Honoraires médicaux, consultations, visites, Actes de spécialités (ATM)
Généralistes, spécialistes, professeurs
     
Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125% 150% 175%
Médecins non adhérents OPTAM 100% 100% 125% 150%
Radiologie
Scanographie, mammographie, IRM, échographie, électrocardiographie, scintigraphie...
Médecins adhérents OPTAM/OPTAM-CO 100% 125%150%175%
Médecins non adhérents OPTAM 100% 100%125% 150%
Frais pharmaceutiques, homéopathie
(remboursable par le régime obligatoire)
Médicaments remboursés à 65% 100% 100%100% 100%
Médicaments remboursés à 30% 100% 100%100% 100%
Médicaments remboursés à 15% - 100%100% 100%
Auxiliaires médicaux
Orthophonistes, infirmiers, kinésithérapeutes, orthoptistes
100% 100% 125% 150%
Analyses - actes de biologie 100% 100% 125% 150%
Dentaire 100 125150 200
Prothèses dentaires et Orthodontie
remboursables par le régime obligatoire:
100% 125% 150% 200%
AVANTAGE FIDELITE
Garantie portée à :
     
2ème année  125% 150% 175% 225%
3ème année  150% 175% 200% 250%
4ème année  175% 200% 225% 275%
Plafond dentaire      
1ère année  Aucun Aucun Aucun 600€
2ème année et suivantes  Aucun Aucun Aucun 900€
Soins dentaires 100% 100% 100% 100%
Dentaire non remboursable par le régime obligatoire
Prothèses dentaires, orthodontie, implantologie, parodontologie
par an et par bénéficiaire
50€ 50€ 100€ 150€
Optique 100 125150 200
Montures 100% + 50€ 100% + 50€100% + 75€ 100% + 100€
Verres
simples (par verre) 100%
+ 25€
100%
+ 25€
100%
+ 50€
100%
+ 75€
complexes (par verre) 100%
+ 75€
100%
+ 87,50€
100%
+ 100€
100%
+ 112,50€
AVANTAGE FIDELITE VERRES      
2ème année  +25€ +25€+25€ +25€
3ème année  +50€ +50€+50€ +50€
4ème année  +75€ +75€+75€ +75€
Lentilles remboursables par le régime obligatoire 100%
+ 25€
100%
+ 50€
100%
+ 100€
100%
+ 150€
Lentilles non remboursables par le régime obligatoire 25€ 50€100€ 150€
Les forfaits lentilles remboursables et non remboursables ne sont pas cumulables
Chirurgie corrective ou réfractive non remboursable par le régime obligatoire
(myopie, presbytie, hypermétropie) Par oeil
- 50€ 100€ 150€
Appareillage 100 125150 200
Prothèses et appareillages
Petit appareillage et accessoires
100% 100% 100% 100%
Prothèses orthopédiques, auditives, capillaires, mammaires et grand appareillage 100% 100% 125% 150%
Médecine naturelle et prévention 100 125150 200
Cures thermales
honoraires, soins, frais de transport, hébergement
100% 100% 100%
+ 50€
100%
+ 100€
Médecines naturelles
(consultations non remboursées par le régime obligatoire)
Ostéopathe, étiopathe, chiropracteur, acupuncteur, homéopathe, pédicure, diététicien
(prise en charge 25€/consultation/bénéficiaire)
- 25€75€ 100€
Actes de prévention
(prise en charge des 13 actes remboursés par le régime obligatoire) :
Ostéodensitométrie remboursable, prévention bucco-dentaire, vaccinations...
100% 100%100% 100%
Dépistage et prévention (2)
(actes non remboursés par le régime obligatoire)
Forfait par an et par bénéficiaire limité à 50% des dépenses réalisées
100€ 100€100€ 100€
Soutien COUP DUR* 100 125150 200
Assistance Plus
En cas d'hospitalisation ou d'immobilisation suite à maladie soudaine ou à accident corporel et hospitalisation programmée
Oui Oui Oui Oui
Protection juridique médicale
Maximum 20000 € TTC par litige en France/DROM/ dans l'UE/Monaco/Suisse/Andorre en cas de litige présumé avec un professionnel de santé ou un établissement de soins
Oui Oui Oui Oui
Service de téléconsultation
Conseils médicaux et consultation à distance
Oui Oui Oui Oui
Garantie Avantages Soutien Financier en cas de :
Licenciement économique
Cessation d'activité suite à dépôt de bilan
Affections de longue durée (ALD-30) et polypathologies (ALD-32)
Exonération des cotisations santé jusqu'à 1500€ (par sinistre et par année) Oui OuiOui Oui
Prise en charge des abonnements sportifs jusqu'à 500€ (par sinistre et par année) Oui OuiOui Oui
Frais d’obsèques ou exonération des cotisations santé jusqu’à 1 000 €
Décès toutes causes avant 65 ans (dans le cadre de la garantie Décès)
Oui OuiOui Oui

L’option Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM) pour les médecins de secteur 2 et l’Option Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) remplacent le dispositif du Contrat d’Accès aux Soins (CAS).

Les forfaits (hors Optique) sont valables par an et par bénéficiaire à compter de la date d’effet du contrat, et ne sont pas cumulables d’une année sur l’autre.

Le nombre d’équipements Optique (2 verres + 1 monture) est limité à 1 équipement TOUS LES 2 ANS par bénéficiaire sauf pour les enfants de moins de 18 ans ou en cas de renouvellement justifié par une évolution de la vue où les forfaits s’appliquent pour les frais engagés par période d’un an (se reporter aux conditions générales du contrat).

Les remboursements sont toujours effectués déduction faite du remboursement de la Sécurité sociale dans la limite de l’option choisie. Dans tous les cas, les remboursements sont limités au montant de la dépense réelle et payés en euro.

* Se reporter à la convention Garantie Assistance, Protection Juridique Médicale et garantie Avantages soutien financier incluse aux conditions générales du contrat santé.

(1) Si hospitalisation supérieure à 5 jours, prise en charge des frais de TV dans la limite de 20 jours par séjour, sur présentation de la facture acquittée et du bulletin d’hospitalisation à adresser à Apivia Mutuelle.
(2) Dépistage et Prévention
> Vaccin anti-grippe
> Vaccins recommandés aux voyageurs
> Traitement antipaludéen pour les voyages
> Substituts nicotiniques pour arrêter de fumer (en complément de la Sécurité sociale)
> Médicaments de l’ostéoporose
> Matériel de surveillance hypertension homologué AFSSAPS

Apivia Santé - SAS au capital de 1 500 000 € - RCS Poitiers B 391 897 261 - Siège social : 7, rue Saint Jacques, 86100 Chatellerault ORIAS n° 07 019 262 (www.orias.fr).
Exercent sous le contrôle de l’ACPR (Autorité de Contrôle Prudentiel et de Résolution) 61, rue Taitbout , 75436 Paris Cedex 9. Apivia est la marque des filiales courtage d’Apivia Mutuelle, régie par le Livre II du code de la Mutualité, adhérente à la Mutualité Française - Siren : 775 709 710 - Siège social : 45-49 avenue Jean Moulin, 17034 La Rochelle cedex 1

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