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Qu’est-ce que l’OPTAM ?

Depuis le 1er janvier 2017, le contrat d’accès aux soins (CAS) est remplacé par l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM).

Concrètement, ce changement est transparent pour les assurés car l’assurance maladie et les mutuelles vont intégrer ces modifications.

Mais l’objectif de ce dispositif reste le même : limiter les dépassements d’honoraires et ainsi réduire le reste à charge pour les patients.

En pratique, cela a cependant un incidence négative pour les assurés qui voient leurs remboursements diminués pour les médecins et spécialistes qui ne sont pas OPTAM. Heureusement certaines mutuelles proposent des surcomplémentaires non responsables pour combler cette pénalité.

Un dispositif pour remplacer le contrat d’accès aux soins (CAS)

L’OPTAM, tout comme le CAS, vise à permettre un plus large accès aux soins en luttant contre l’augmentation des dépassements d’honoraires. Ces derniers privent de nombreux français de la possibilité se faire soigner au tarif conventionné de la sécurité sociale.

Il est donc devenu indispensable de souscrire une complémentaire santé prenant en charge les dépassements d’honoraires.

Mais selon les garanties souscrites, la prise en charge n’est pas toujours suffisante pour couvrir tous les frais. L’OPTAM a pour objectif d’éviter qu’une sorte de discrimination financière empêche un accès égal aux soins pour les français, surtout qu’il existe déjà une inégalité territoriale avec la prolifération des déserts médicaux.

A savoir : L’OPTAM-CO concerne les chirurgiens et les gynécologues obstétriques.

Bref rappel sur le CAS

Mis en place en 2012, le contrat d’accès aux soins (CAS) était un dispositif facultatif qui répondait au mécanisme suivant : les médecins de secteur 2 qui s’engageaient à ne pas augmenter leur tarif moyen et à ne pas diminuer le nombre d’actes effectués sans dépassement d’honoraires bénéficiaient d’un allègement des charges.

Mais ce dispositif n’eut pas le succès espéré par les autorités publiques. Seuls 27% des médecins de secteur 2 ont signé le CAS. 

Les changements apportés par l’OPTAM

Pour inciter les médecins à s’engager plus massivement en faveur de ce dispositif, la nouvelle convention médicale qui met en place l’OPTAM a prévu un mécanisme plus souple. Les principales améliorations pour les professionnels de santé, par rapport au CAS, sont :

  • Versement d’une prime au lieu de la prise en charge des cotisations sociales : le montant de la prime sera calculé au prorata de l’activité réalisée au tarif conventionné, c’est-à-dire sans dépassements d’honoraires. Elle sera versée en juin de l’année suivante ;
  • Valorisation progressive selon les objectifs atteints par le médecin (valorisation immédiate pour les chirurgiens et les gynécologues obstétriciens ayant adhéré au dispositif OPTAM-CO) ;
  • Possibilité de quitter le dispositif à tout moment ;
  • Partage équitable entre le médecin et le patient (meilleur remboursement) des revalorisations tarifaires effectuées par la nouvelle convention médicale ;
  • Possibilité d’engagements de groupe avec maintien d’un suivi individuel : fixation des engagements à atteindre pour le versement de la prime en fonction de la pratique tarifaire d’un groupe de médecins pratiquant les mêmes tarifs.

Ce qui ne change pas par rapport au CAS

Certains éléments du CAS sont conservés, notamment

  • Une majoration de 5€ pour le suivi des personnes âgées de plus de 80 ans ;
  • Des rémunérations forfaitaires et la mise en place, à partir de 2018, d’un forfait patientèle pour le suivi des patients pour lesquels le médecin est le médecin traitant ;
  • L’alignement des tarifs de remboursement sur ceux pratiqués pour les médecins de secteur 1.

A savoir : Les médecins en secteur 1 pratiquent les tarifs conventionnés de la sécurité sociale. Les médecins qui exercent en secteur 2 ont la possibilité de fixer librement leurs honoraires. Par contre, le montant des charges est plus élevé.

Les engagements des médecins signataires

Les médecins qui souscrivent au dispositif OPTAM doivent respecter les engagements suivants :

  • Respecter le taux de dépassement moyen qui a été fixé en fonction de la pratique tarifaire du médecin de 2013 à 2015.
  • Effectuer un pourcentage d’actes sans dépassements d’honoraires.

Le montant de la prime annuelle versée aux médecins signataires prend en compte la réalisation de ces engagements et peut diminuer si ces derniers ne sont pas entièrement respectés.

OPTAM et complémentaires santé

L’OPTAM va impacter les contrats responsables des complémentaires santé au même titre que le CAS.

La prise en charge des dépassements d’honoraires par les contrats responsables est limitée lorsque le médecin n’a pas adhéré à l’OPTAM.

Elle ne doit pas dépasser 20% de la prise en charge du dépassement d’honoraires d’un médecin ayant adhéré à l’OPTAM.

Si votre mutuelle est un contrat responsable, il est donc conseillé de consulter un médecin ou un spécialiste ayant adhéré à l’OPTAM. Grâce à l’annuaire santé mis en ligne par l’assurance maladie, vous pouvez plus facilement trouver les professionnels de santé qui remplissent ce critère.

Vous avez également la solution de souscrire une surcomplémentaire non responsable qui gommera la baisse de remboursement sur les médecins hors OPTAM.

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