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Mutuelle Santé

Qu’est-ce qu’une ALD ?

Je suis en arrêt de travail depuis 6 mois. Mon médecin m’a proposé d’effectuer une demande d’ALD non exonérante afin que je puisse continuer à percevoir mes indemnités journalières. Comment savoir si j’ai bien une ALD ? Quelles sont les conséquences en termes de prise en charge ?

Adp assurances vous répond

Une ALD est une affection de longue durée. Il en existe deux sortes :

  • les ALD exonérantes qui sont énumérées de façon exhaustive au sein de l’article D.322-1 du Code de la sécurité sociale et auxquelles il faut ajouter les pathologies nécessitant un traitement particulièrement couteux d’une durée de plus de 6 mois ;
  • les ALD non exonérantes qui correspondent à toute affection qui nécessite une interruption de travail ou des soins pendant plus de 6 mois.

Les ALD exonérantes

Les ALD exonérantes bénéficient d’une prise en charge à 100 % grâce à l’exonération du ticket modérateur. Cependant, il faut savoir que ce taux de remboursement s’applique sur le tarif conventionnel de la sécurité sociale. Par conséquence, ne sont pas inclus dans cette prise en charge à 100 % :

  • les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ;
  • la chambre particulière lors d’une hospitalisation ;
  • les traitements non remboursés par la sécurité sociale ;
  • les soins ou les traitements ne concernant pas l’ALD.

La souscription d’une mutuelle reste donc nécessaire même en cas d’ALD exonérante pour être remboursé des dépassements d’honoraires et bénéficier d’une prise en charge optimale pour les autres pathologies.

Les ALD non-exonérantes

Les ALD non-exonérantes ne permettent pas d’être pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie. En effet, comme leur nom l’indique, elles ne bénéficient pas d’une exonération du ticket modérateur.

Néanmoins la reconnaissance de ce type d’affection emporte des conséquences importantes pour le patient :

  • possibilité de continuer à percevoir des indemnités journalières après 6 mois d’interruption de travail : ce versement peut être effectué durant une durée maximale de 3 ans à l’issue de laquelle le patient sera déclaré en invalidité ;
  • prise en charge à 65 % des frais de transport en rapport avec l’ALD.

Le protocole à respecter

La reconnaissance d’une ALD (exonérante ou non exonérante) est soumise au respect d’une procédure formelle. Le médecin traitant doit remplir un protocole d’examen spécial qu’il va ensuite adresser au médecin conseil de la sécurité sociale.

C’est ce dernier qui statuera sur la validité de la demande. Si celle-ci est acceptée, le patient recevra une attestation qu’il devra conserver durant son traitement. Il devra également mettre à jour sa carte vitale.

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Suivez l'actualité du domaine de l'assurance à travers notre blog. Les thèmes abordés sont ceux de la mutuelle santé, l'assurance de prêt, la prévoyance et des astuces pour gérer au mieux votre santé au quotidien.

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