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Mutuelle Santé

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

Je suis en train de comparer plusieurs devis de complémentaires santé. Sur les tableaux de garantie, on parle de ticket modérateur. A quoi cela correspond-il ? Est-il obligatoirement remboursé par les mutuelles ?

Adp assurances vous répond

Le ticket modérateur correspond à la somme qui reste à votre charge après que l’Assurance maladie ait procédé au remboursement de vos dépenses de santé. Il est généralement exprimé sous forme de pourcentage par rapport au tarif de base fixé par la sécurité sociale. Ce pourcentage varie en fonction de l’acte ou du traitement, du respect ou non du parcours de soins coordonnés, etc.

Par exemple, une consultation chez un médecin est remboursée à 70 % par l’Assurance maladie. Le ticket modérateur est donc de 30 %. En revanche, une boite de médicaments antibiotiques est remboursée à 65 %. Le ticket modérateur est donc de 35 %.

A savoir : il faut également ajouter au ticket modérateur les différents montants forfaitaires qui s’appliquent en fonction des actes : participation forfaitaire de 1 € pour une consultation, franchise médicale de 0,50 € pour une boite de médicaments.

Les complémentaires santé remboursent tout ou partie du ticket modérateur. Le montant de la prise en charge dépend des garanties que vous avez souscrites auprès de votre organisme d’assurance santé.

Les personnes suivantes bénéficient d’une prise en charge complète du ticket modérateur :

  • les bénéficiaires de la CMU-C ;
  • les assurés ayant souscrit une assurance santé dans le cadre de l’ACS (aide à la complémentaire santé) ;
  • les personnes incarcérées : c’est l’Etat qui prend alors en charge le ticket modérateur.

Les cas d’exonération du ticket modérateur

L’Assurance maladie effectue une prise en charge à 100 % dans les cas suivants :

  • dépenses médicales effectuées par les femmes enceintes entre leur 6ème mois de grossesse et les 12 jours qui suivent l’accouchement ;
  • soins et frais d’hospitalisation des bébés durant les 30 jours qui suivent leur naissance ;
  • affection de longue durée exonérante ;
  • accident de travail ;
  • maladie professionnelle ;
  • IVG ;
  • contraception des mineures d’au moins 15 ans ;
  • hospitalisation de plus de 30 jours : les frais d’hospitalisation et d’hébergement sont pris en charge à 100 % ;
  • etc.

L'actualité de l'assurance

Suivez l'actualité du domaine de l'assurance à travers notre blog. Les thèmes abordés sont ceux de la mutuelle santé, l'assurance de prêt, la prévoyance et des astuces pour gérer au mieux votre santé au quotidien.

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