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Mutuelle santé entreprise

Quelles sont les garanties minimales d’une mutuelle d’entreprise ?

Je viens de changer d’employeur et doit donc souscrire une nouvelle mutuelle d’entreprise. En prenant connaissance des garanties proposées par cette dernière, je les ai trouvées moins intéressantes que celles de mon ancienne entreprise. Quelles sont les garanties minimales d’une mutuelle d’entreprise ?

Adp assurances vous répond

La loi ANI impose aux employeurs de souscrire une mutuelle d’entreprise pour leurs salariés.

Afin d’éviter les abus et de permettre à chaque employé de bénéficier d’une prise en charge suffisante pour accéder aux soins essentiels, le législateur a imposé un panier de soins qui correspond aux garanties minimales d’une mutuelle d’entreprise. Il s’agit :

  • du remboursement intégral du ticket modérateur, c’est-à-dire une prise en charge à 100 % : cela signifie que la mutuelle doit rembourser la somme qui reste à la charge du patient une fois le remboursement de l’Assurance maladie effectué. Les dépassements d’honoraires ne sont pas inclus dans le ticket modérateur ;
  • de la prise en charge de la totalité du forfait hospitalier qui est actuellement de 20 € par jour. La mutuelle d’entreprise ne doit pas soumettre ce remboursement à une durée maximale ;
  • de garanties optiques qui permettent de changer de montures et de verres tous les deux ans et qui prévoient un forfait annuel d’un minimum de 100 € ;
  • d’un remboursement des soins dentaires de 125 % minimum.

Un employeur peut valablement choisir de souscrire des garanties d’un niveau supérieur. Il ne s’agit que du socle de base qui doit être commun à tous les contrats collectifs de groupe en entreprise.

L’employeur a également l’obligation de choisir un contrat responsable, ce qui va avoir une incidence sur la prise en charge des dépenses de santé. En effet, une telle mutuelle :

  • plafonne le remboursement des dépassements d’honoraires pour les médecins qui n’ont pas souscrit à l’OPTAM ;
  • limite la prise en charge d’une monture de lunettes à 150 € ;
  • ne rembourse pas la participation forfaitaire de 1 €.

Si les garanties de votre mutuelle d’entreprise ne sont pas suffisantes, vous avez deux solutions :

  • souscrire des renforts ou des garanties optionnelles auprès de l’assureur choisi par votre employeur : dans ce cas, le surplus de cotisations sera à votre unique charge ;
  • souscrire une surcomplémentaire santé.

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