Assurance dépendance : paiement de la rente, délais et démarches à suivre

Lorsqu'un proche entre en situation de dépendance, obtenir le versement de sa rente dépendance peut sembler complexe : délais, formulaires, évaluation médicale… Les démarches varient d'une compagnie d'assurance à l'autre, mais suivent toutes une logique similaire. ADP Assurances vous guide pas à pas pour comprendre le fonctionnement du paiement de l'assurance dépendance, les délais à anticiper et vos droits en cas de litige.

Les formalités à accomplir pour obtenir le versement de la rente dépendance ou du capital prévu au contrat diffèrent selon les compagnies d’assurance. Elles doivent être indiquées au sein du contrat conclu par l’assuré. Elles sont souvent assez similaires d’une compagnie d’assurance à une autre.

Il faut d’abord savoir que le fait d’être bénéficiaire de l’APA ne permet pas de recevoir automatiquement sa rente dépendance de la part de son assurance.

En effet, les modalités d’obtention de ces deux sommes d’argent ne sont pas soumises aux mêmes conditions. Le versement de l’APA est soumis à une évaluation de l’état de la personne dépendante par son médecin en fonction de la grille AGGIR. Cette évaluation prend en compte les critères médicaux mais aussi environnementaux, comme le fait d’habiter dans un appartement situé à un étage non accessible depuis un ascenseur.

Les assurances dépendance ne sont pas obligées de prendre en compte ces mêmes critères pour évaluer l’état de dépendance d’un assuré.

Généralement, elles se repèrent aux AVQ (actes de la vie quotidienne). Un autre critère intervient également : le niveau de dépendance assuré lors de la conclusion du contrat. Ainsi une assurance dépendance peut ne couvrir qu’une perte d’autonomie totale et donc ne pas indemniser un assuré en perte d’autonomie partielle qui perçoit pourtant l’APA

Les formalités pour percevoir la rente dépendance ou le capital dépendance

Les démarches pour obtenir le versement de la rente dépendance sont généralement les suivantes :

• Envoi d'un formulaire fourni par l'assurance lors de la conclusion du contrat ou téléchargeable dans l'espace membre : il est toujours possible de demander à son assurance de l'envoyer par courrier ou par mail. Certaines assurances demandent deux formulaires : l'un complété par l'assuré, l'autre par son médecin traitant ;
• Constitution d'un dossier médical : l'assureur peut demander des justificatifs médicaux attestant de l'état de perte d'autonomie, notamment un certificat médical établi par le médecin traitant ;
• Évaluation de l'état de dépendance par le médecin conseil de l'assurance selon les critères indiqués dans le contrat d'assurance dépendance : cet examen prend également en compte le niveau de perte d'autonomie garanti, à savoir partielle ou totale.

En cas d'avis favorable du médecin conseil, le versement de la rente se fait généralement après un délai de franchise, généralement de 90 jours (3 mois) après la date de reconnaissance de l'état de dépendance par l'assureur. De rares contrats prévoient un versement rétroactif des sommes dues depuis la date de constatation.

La plupart des assurances demandent l'envoi par l'assuré, chaque année, d'un certificat de vie pour maintenir le versement de la rente dépendance.

Enfin, selon les termes du contrat, il est possible que le montant de la rente soit revalorisé régulièrement (indexation sur l'inflation ou sur un indice prévu au contrat).

Quel est le délai de carence pour une assurance dépendance ?

Le délai de carence (ou délai d'attente) est une période pendant laquelle l'assuré n'est pas couvert par son contrat d'assurance dépendance, même s'il continue à payer ses cotisations. Ce délai commence à la date d'effet du contrat.

Les durées habituelles du délai de carence sont les suivantes :

• 0 jour en cas de dépendance consécutive à un accident ;
• 1 an en cas de maladie ;
• 3 ans en cas d'affections neuro-dégénératives ou psychiatriques (maladie d'Alzheimer, syndrome de Parkinson, démence sénile, sclérose en plaques…).

Si un état de dépendance survient pendant ce délai d'attente, l'assureur ne versera aucune prestation. En revanche, les cotisations versées seront remboursées à l'assuré.

La durée du délai de carence varie selon les contrats d'assurance dépendance. Il est conseillé de comparer les offres, notamment en fonction de votre âge à la souscription et des antécédents médicaux familiaux.

Comment est versée la rente dépendance ?

Le montant de la rente dépendance est choisi par l'assuré au moment de la souscription du contrat. Il peut généralement varier entre 250 € et 4 000 € par mois.

Le versement s'effectue selon les modalités suivantes :

• Dépendance totale : 100 % de la rente souscrite est versée chaque mois, à vie ;
• Dépendance partielle (si le contrat la prévoit) : 50 % de la rente est versée chaque mois.

La rente dépendance est exonérée d'impôt sur le revenu, ce qui en fait un avantage financier majeur par rapport à d'autres formes de revenus complémentaires.

Elle peut également se cumuler avec les aides publiques telles que l'APA (Allocation Personnalisée d'Autonomie), car les deux dispositifs ne répondent pas aux mêmes critères d'évaluation.

Que se passe-t-il en cas de non-paiement des cotisations ?

Le non-paiement des cotisations d'assurance dépendance a des conséquences qui dépendent de l'ancienneté du contrat :

• Contrat de moins de 8 ans : le non-paiement entraîne la résiliation automatique du contrat. Les sommes déjà versées restent acquises à l'assureur (contrat « à fonds perdus »).
• Contrat de plus de 8 ans : les garanties sont « mises en réduction ». Le montant de la rente garantie est réduit proportionnellement aux cotisations versées, mais le contrat n'est pas résilié. L'assuré conserve donc une protection, même partielle.

Dans tous les cas, les sommes versées au titre des cotisations ne sont pas remboursées. Il est donc essentiel de vérifier les conditions de maintien des garanties avant de cesser de payer ses cotisations.

Les services d'assistance inclus dans les contrats d'assurance dépendance

Au-delà du versement de la rente ou du capital dépendance, les contrats d'assurance dépendance incluent généralement des services d'assistance pour accompagner l'assuré et ses proches aidants. Ces prestations peuvent notamment comprendre :

• Aide à domicile : auxiliaire de vie, aide-ménagère, livraison de repas ;
• Téléassistance pour sécuriser le maintien à domicile ;
• Soutien psychologique pour l'assuré et son aidant ;
• Aide aux démarches administratives : constitution de dossiers, recherche d'établissement (EHPAD, accueil temporaire…) ;
• Bilan ergothérapeute pour évaluer les adaptations du logement nécessaires ;
• Actions de prévention dès la souscription (nutrition, mémoire, maintien en forme).

Ces services sont mobilisables dès la souscription, même en l'absence de perte d'autonomie déclarée.

Que faire si l'assureur refuse d'indemniser ?

En cas de refus d'indemnisation par votre assureur, plusieurs recours sont possibles :

• Contacter le service réclamation de votre compagnie d'assurance (coordonnées disponibles dans votre contrat) ;
• Saisir le Médiateur de l'Assurance si la réponse du service réclamation ne vous satisfait pas : La Médiation de l'Assurance – TSA 50110 – 75441 Paris Cedex 09 – www.mediation-assurance.org ;
• Faire appel à une association de consommateurs agréée pour vous accompagner dans votre démarche.

Avant de saisir le médiateur, vous devez avoir respecté la procédure de réclamation prévue par votre contrat et constitué un dossier complet.