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Assurance Dépendance

L'assurance doit-elle se conformer au diagnostic du médecin pour évaluer l’état de dépendance de l’assuré ?

Mon père a souscrit une assurance dépendance il y a plusieurs années. Depuis 3 mois, il perçoit l’APA (Allocation personnalisée d’autonomie). Pourtant, l’assureur refuse de lui verser une rente au prétexte qu’il ne remplit pas les conditions de perte d’autonomie. Le médecin traitant de mon père a rédigé un certificat médical établissant qu’il est bien en situation de dépendance. L’assurance peut-elle passer outre ce certificat pour évaluer l’état de dépendance de mon père ?

Adp assurances vous répond

Chaque assureur est libre de fixer lui-même les critères pour évaluer l’état de dépendance d’un assuré et déterminer s’il a le droit ou non au versement de la rente. Il n’est pas tenu par le fait que l’assuré bénéficie de l’APA ou par le certificat médical du médecin traitant.

Lors de la souscription d’une assurance dépendance, il est important de vérifier les conditions dans lesquelles sont versées la rente, à savoir :

  • les critères retenus pour apprécier la perte d’autonomie de l’assuré: ils peuvent reprendre ceux de la grille AGGIR ou porter sur la capacité à réaliser les actes de la vie quotidienne indispensables comme faire sa toilette, s’alimenter, s’habiller, se déplacer, ne pas être incontinent ;
  • les conditions dans lesquelles est évalué l’état de dépendance de l’assuré : recours au médecin-conseil de l’assurance, certificat médical du médecin traitant, etc.

Il faut également vérifier si l’assurance porte sur une dépendance totale ou partielle.

Il est conseillé de privilégier des assurances dépendance qui se basent sur la grille AGGIR qui est également retenue pour l’attribution de l’APA ou qui ont des critères d’appréciation clairement expliqués.

Le recours à un tiers indépendant pour l’évaluation de l’état de dépendance est aussi un point à prendre en compte afin de garantir à l’assuré et à ses proches une totale transparence et une indépendance de diagnostic.

Dans tous les cas, le fait de percevoir l’APA n’est pas toujours suffisant pour être déclaré en situation de dépendance par son assureur.

En effet, les assurances ne se basent que sur les critères médicaux pour estimer le degré de perte d’autonomie alors que l’attribution de l’APA prend également en compte des critères environnementaux (logement à l’étage dans un immeuble sans ascenseur par exemple).

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