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Les garanties minimales en entreprise

La loi ANI impose à tous les employeurs de proposer une mutuelle d’entreprise obligatoire à l’ensemble de leurs salariés.

La mise en place de ce dispositif passe par l’édition d’un document à valeur juridique suite à une consultation des employés, un accord collectif ou une décision unilatérale de l’employeur.

Même si ce dernier peut donc décider seul de la complémentaire santé qui couvrira l’ensemble du personnel, il doit tout de même veiller à ce qu’elle respecte les garanties minimales exigées par le législateur.

Celles-ci se traduisent par un panier de soins et l’obligation de choisir un contrat responsable.

Panier de soins minimal pour toutes les mutuelles d’entreprise

Le panier de soins représente les garanties minimales que doit contenir la mutuelle obligatoire de chaque entreprise. Les employeurs sont libres de souscrire une complémentaire santé allant au-delà de ce socle minimal et proposant des garanties encore plus avantageuses.

Pourquoi un panier de soins ?

L’exigence de garanties minimales a été mise en place afin d’assurer aux salariés une couverture santé qui leur permet d’accéder aux soins essentiels.

Le but de la loi ANI était d’améliorer la protection sociale de la population française. Il était donc impératif d’ériger des garde-fous afin d’éviter que certains employeurs ne choisissent des mutuelles avec des garanties insuffisantes.

Contenu de ce socle commun à toutes les complémentaires santé en entreprise

Une mutuelle obligatoire doit donc a minima proposer les garanties suivantes :

  • Prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur : il s’agit du reste à charge des patients après le remboursement de l’assurance maladie. Les dépassements d’honoraires ne sont pas inclus dans le ticket modérateur. Cette obligation d’un remboursement à 100% ne s’applique pas aux médicaments remboursés à plus de 35% par l’assurance maladie, à l’homéopathie ainsi qu’aux cures thermales.
  • Prise en charge de l’intégralité du forfait hospitalier : aucune limite de temps ne doit encadrer cette prise en charge. Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’entretien et d’hébergement lors de son hospitalisation. Il est actuellement de 18€ par jour. Il n’est absolument pas remboursé par l’assurance maladie.
  • Forfait optique d’au moins 100€/an : les garanties en matière d’optique doivent permettre aux assurés de changer de montures et de verres tous les 2 ans.
  • Prise en charge des soins dentaires et d’orthodontie à hauteur de 125%.

Les employeurs peuvent souscrire des contrats avec des garanties allant au-delà de ce panier de soins.

L’obligation de proposer un contrat responsable

La loi ANI impose également aux employeurs de proposer une mutuelle d’entreprise qui est un contrat responsable.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

La notion de contrat responsable a été mise en place pour encadrer les dépenses de santé de l’Etat et inciter les patients à suivre le parcours de soins coordonnés.

Pour être qualifié de contrat responsable, une complémentaire santé doit :

  • prendre en charge les consultations et les prescriptions établies par le médecin traitant ;
  • proposer deux garanties relatives à des prestations de prévention ;
  • ne pas rembourser la participation forfaitaire de 1€ ;
  • appliquer une exclusion totale ou partielle de prise en charge des dépassements d’honoraires d’une consultation chez un spécialiste si celle-ci a eu lieu en dehors du parcours de soins coordonnés ;
  • plafonner le remboursement des dépassements d’honoraires appliqués par les praticiens qui n’ont pas souscrits au contrat d’accès aux soins ;
  • limiter le remboursement en matière d’optique à une paire de lunettes tous les deux ans (sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue) et à la somme de 150€ pour une monture.

Incidence de cette obligation pour les salariés et les employeurs

Les salariés devront donc respecter le parcours de soins coordonnés s’ils veulent bénéficier de l’intégralité des garanties proposées par leur mutuelle obligatoire. Ils sont toutefois libres de souscrire à une surcomplémentaire pour pouvoir bénéficier de meilleures prestations notamment en matière d’optique.

L’employeur a, quant à lui, l’obligation de choisir un contrat responsable afin de respecter la nouvelle réglementation en vigueur. Pour l’aider dans son choix, le site ADP Assurances lui permet de réaliser plusieurs devis afin de comparer différentes offres de mutuelles de groupe.

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