Quel remboursement pour les soins de rééducation ?

Les conditions de prise en charge par la sécurité sociale

Deux conditions doivent être remplies pour que le patient puisse bénéficier d’une prise en charge de ses soins de rééducation

• ils doivent être prescrits par un médecin et
• la sécurité sociale doit avoir délivré une entente préalable.

Une prescription médicale

Il n’est pas possible d’être remboursé de soins de rééducation dès lors que ces derniers n’ont pas été prescrits par un médecin. En effet, seuls les soins à visée thérapeutique sont remboursés. Les soins dits de confort sont exclus de toute prise en charge. Ils peuvent toutefois être inclus dans les garanties de certaines complémentaires santé.

Cette condition vise à s’assurer que les soins de rééducation entrent dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

La prescription peut être faite par le médecin traitant ou tout autre spécialiste, comme un orthoptiste. Ainsi, des soins de rééducation pour les yeux peuvent être prescrits soit par une ophtalmologiste soit par le médecin traitant. Cette double faculté permet de pallier les difficultés à obtenir un rendez-vous auprès de certains spécialistes.

Une entente préalable

Le médecin qui prescrit les soins de rééducation doit remettre au patient un formulaire de demande préalable de prise en charge des soins. Ce dernier doit alors le compléter et l’adresser à sa caisse primaire d’assurance maladie accompagné d’une copie de son ordonnance.

La sécurité sociale dispose d’un délai de 15 jours à compter de la date de réception pour émettre un avis favorable ou défavorable. En l’absence de réponse dans ce délai, l’entente préalable est présumée.

Dans certains cas, il est possible de débuter les soins de rééducation avant la réception de l’entente préalable. En effet, dès lors que le praticien estime qu’il y a urgence, il peut dispenser l’acte en indiquant bien le caractère urgent sur la demande d’entente préalable.

Il existe une dispense d’entente préalable pour 14 pathologies, dans la limite d’un certain nombre de séances fixé par la Haute Autorité pour la Santé (HAS)

• Cervicalgie (jusqu’à 15 séances) ;
• Traumatisme récent du rachis cervical de type "coup du lapin" (jusqu’à 10 séances) ;
• Lombalgie (jusqu’à 15 séances) ;
• Rupture de la coiffe des rotateurs (jusqu’à 50 séances) ;
• Tendinopathie de la coiffe des rotateurs non opérée (jusqu’à 25 séances) ;
• Fracture non opérée de l'extrémité proximale de l'humérus (jusqu’à 30 séances) ;
• Fracture du coude (jusqu’à 30 séances) ;
• Libération du nerf médian au canal carpien (pas de plafond) ;
• Fracture de l'extrémité distale des deux os de l'avant-bras (jusqu’à 25 séances),
• Arthroplastie de la hanche par prothèse totale (jusqu’à 15 séances) ;
• Arthroplastie du genou par prothèse totale ou partielle (jusqu’à 25 séances) ;
• Reconstruction du ligament croisé (jusqu’à 40 séances) ;
• Méniscectomie isolée par arthroscopie (jusqu’à 15 séances) ;
• Entorse externe récente de la cheville (jusqu’à 10 séances).

Les modalités de remboursement

Les soins de rééducation sont remboursés à hauteur de 60 % par l’assurance maladie. Certaines pathologies, comme le diabète, donnent droit à une prise en charge à 100 %. Les complémentaires santé remboursent le ticket modérateur.