Le sujet des affections de longue durée (ALD) est devenu une préoccupation majeure pour le gouvernement français qui cherche des solutions pour combler le déficit budgétaire de la sécurité sociale.La prise en charge actuelle des ALD par la sécurité sociale et les mutuelles
Que veut dire ALD ?
Une affection de longue durée (ALD) désigne une maladie d'une gravité particulière qui requiert un traitement continu. Actuellement, une ALD reconnue par la sécurité sociale offre au patient une meilleure prise en charge pour les dépenses liées à sa pathologie.
Cependant, même dans ce contexte, la souscription à une mutuelle spécialisée en ALD est essentielle. En effet, malgré la prise en charge, un reste à charge peut subsister et peut s'avérer conséquent.
Quelles sont les 30 maladies prises en charge à 100 % ?
L'assurance maladie a dressé une liste de 30 ALD dites "exonérantes". Cela signifie qu'elles ouvrent droit à une prise en charge à 100% des frais de santé et des transports en lien avec leurs traitements.
Attention : si le transport se fait dans un taxi conventionné, un VSL ou une ambulance, une franchise médicale de 4 euros s'applique par trajet.
Ces maladies sont jugées graves et nécessitent des soins longs et coûteux.
Vous trouverez la liste des ces pathologies sur le site de l'assurance maladie.
Qui fait la demande de prise en charge à 100 % ?
La demande de prise en charge à 100% pour une ALD est initiée par le médecin traitant du patient. C'est ce professionnel de santé qui rédige un document appelé "protocole de soins" où il détaille la maladie, les soins prévus, les traitements nécessaires et leur fréquence.
Ce document est ensuite envoyé à la sécurité sociale qui l'évalue grâce au concours d'un médecin conseil. Si la demande est acceptée, le patient bénéficie alors d'une exonération du ticket modérateur pour les soins et les traitements liés à sa pathologie.
La demande de renouvellement est également réalisée par le médecin traitant du patient.
Combien de temps dure une ALD ?
La durée d'une ALD n'est pas définie de manière précise car elle dépend de la nature de la maladie et de l'évolution de l'état de santé du patient. Une ALD est une maladie grave qui nécessite un traitement prolongé, souvent à vie, et qui a un retentissement important sur la qualité de vie du patient.
Pour chacune des pathologies inscrites sur la liste des 30 ALD exonérantes, une durée spécifiques a été estimée et est indiquée sur le décret qui a établi cette liste. Il est, bien entendu, possible de bénéficier d'un renouvellement à l'issue de cette durée si l'état de santé du patient l'exige.
L'intérêt d'une mutuelle spéciale ALD
Il est important de noter que ce sont les traitements relatifs à ces 30 maladies qui sont remboursés à 100 %, et non pas l'intégralité des frais médicaux du patient concerné.
L'exonération du ticket modérateur ne concerne que les soins et traitements en lien direct avec ces ALD, elle ne s'applique pas aux autres soins.
Par exemple, le remboursement de 100% ne couvre que les dépenses liées à la pathologie en ALD et ne prend pas en compte les dépassements d'honoraires. C'est pour cette raison qu'il est intéressant de souscrire une contrat spéciale ALD. Une telle mutuelle permet de couvrir le reste à charge, mais offre aussi une meilleure couverture pour les soins non liés à l'ALD.
En effet, une personne atteinte d'une ALD est souvent plus sujette à d'autres maladies. Ainsi, avoir une mutuelle permet d'être correctement remboursé pour tous les soins, qu'ils soient liés à l'ALD ou non. De plus, une mutuelle spécialisée en ALD offre souvent des garanties adaptées aux besoins spécifiques des patients atteints de maladies chroniques.
Il est donc recommandé de comparer différentes offres de complémentaires santé spéciales ALD pour trouver celle qui s'adaptera le mieux aux besoins du patient tout en restant dans son budget.
La pression financière sur les complémentaires santé
Le gouvernement affronte un défi de taille : trouver une douzaine de milliards d'euros pour couvrir le budget 2025, dont la moitié doit être issue du domaine de la sécurité sociale. Dans cette perspective, les ALD sont ciblées pour générer des économies.
Un fardeau supplémentaire pour les OCAM ?
Les complémentaires santé ont déjà été mises à contribution avec le transfert d'une partie des coûts des soins dentaires sur leur budget. Elles doivent déjà gérer cette charge financière supplémentaire, tout en s'efforçant de proposer des offres compétitives et adaptées aux besoins de leur assurés.
Ainsi, les OCAM s'interrogent légitimement sur leur avenir et leur capacité à absorber des charges potentiellement plus lourdes, notamment dans le contexte des affections de longue durée (ALD).
Pour Eric Chenut, président de la Mutualité Française, réaliser des économies sur dos des mutuelles en les chargeant davantage serait une mesure purement comptable. Il insiste sur le fait que cela ne correspondrait en aucun cas à une politique de santé publique bien pensée et respectueuse des enjeux réels auxquels l'ensemble du système de santé est confronté.
Le vieillissement de la population et les ALD
L'alarme est d'autant plus sonnée que le gouvernement n'exclut pas de réviser la liste des ALD, voire de modérer les remboursements de soins non directement liés à l'affection concernée. Cela pose problème puisque les médecins ne différencient pas toujours dans leurs prescriptions entre les traitements liés à l'ALD et les autres soins.
De plus, avec une population en vieillissement et des maladies chroniques telles que l'insuffisance cardiaque, le diabète ou le cancer qui sont de plus en plus courantes, cette menace est d'autant plus pesante pour les mutuelles, notamment pour les contrats d'assurance santé destinés aux seniors.
En effet, plus de 12 millions de personnes, soit près d'un cinquième de la population française, bénéficie actuellement de la reconnaissance d'une ALD par l'assurance maladie.
Un avenir incertain pour la prise en charge des ALD
Alors que le futur reste incertain, une chose est sûre : s'il y a un transfert de la prise en charge de certaines ALD vers les OCAM sans une augmentation concomitante de leurs ressources, cela pourrait mener à une situation économique délicate pour ces organismes et pour la prise en charge des ALD en général.
