A l’occasion du Ségur de la santé initié en mai 2020, plusieurs acteurs majeurs ont fait part de leurs recommandations. C’est notamment le cas de l’AP-HP (Assistance Publique – Hôpitaux de Paris) qui préconisait la suppression du ticket modérateur pour les séjours à l’hôpital.Qu’impliquerait une suppression du ticket modérateur ? Quelle incidence aurait-elle sur le rôle de complémentaires santé (ainsi que sur leur attractivité) ? Pourquoi une telle mesure permettrait d’économiser, selon l’AP-HP, près de 1 500 emplois administratifs et de les réaffecter vers le personnel soignant ?
Nous allons tenter d’apporter des éléments de réponse dans la suite de cet article.
La prise en charge actuelle d’une hospitalisation
Les frais hospitaliers (hospitalisation, consultation ou urgences) sont pris en charge partiellement par la sécurité sociale, à l’exception des patients qui sont atteints d’une ALD et qui sont donc couverts à 100 % par l’Assurance maladie et d’autres situations comme le suivi de grossesse à partir du 6ème mois ou encore les suites d’une maladie professionnelle.
Concernant la prise en charge d’une hospitalisation, le taux de remboursement de la sécurité sociale s’élève à 80 %. Les 20 % restant représentent le ticket modérateur, c’est-à-dire ce qui est à la charge du patient. Pour les consultations, la prise en charge de la sécurité sociale varie entre 60 et 100 %.
La complémentaire santé prend le relai et rembourse le ticket modérateur et éventuellement le forfait hospitalier journalier, les dépassements d’honoraires et les prestations complémentaires (comme la chambre particulière). Le montant de la prise en charge dépend des garanties souscrites dans le cadre de la mutuelle.
Un double financement, cause de lourdeurs administratives selon l’AP-HP
Les frais hospitaliers font donc l’objet d’un double financement par la sécurité sociale et les OCAM (organismes complémentaires d’assurance maladie). Selon l’AP-HP, cela entraine des démarches administratives plus importantes et mobilisent des employés dont les salaires pourraient financer de nouveaux emplois dans le personnel soignant.
La crise du Covid-19 a mis en évidence les inégalités causées par ce double financement. Certains patients se retrouvent avec des restes à charge conséquents, notamment après un passage en réanimation. Un remboursement à 100 % par l’Assurance maladie rendrait ainsi plus effective l’égalité devant les soins.
Par ailleurs, parmi les personnes hospitalisées pour des cas de Covd-19, beaucoup souffraient d’ALD. Se pose alors la question de la gestion administrative entre les prises en charge à 100 % dès lors que l’hospitalisation est reliée à l’ALD et les autres prises en charge. Les personnes en ALD seront-ils automatiquement remboursés à 100 % ? Faudra-t-il faire du cas par cas ?
Les hôpitaux commencent tout juste à facturer les séjours liés au Covid-19, ce qui ne nous permet pas d’avoir un recul satisfaisant sur cette question.
Les conséquences d’une suppression du ticket modérateur pour les complémentaires santé
Les mutuelles ne sont pas particulièrement favorables à une telle proposition. Pourtant, cela leur permettrait d’économiser sur un poste de dépenses qui ne cesse d’augmenter d’année en année.
Mais la suppression du ticket modérateur leur ferait perdre une partie de leur attractivité pour les patients, d’autant plus que l’AP-HP se prononce également pour la fin d’une tarification supplémentaire pour les chambres particulières afin de mettre en place de nouveaux standards sanitaires.