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La prise en charge d’une ALD

Prise en charge d’une ALD par l’assurance maladie - ADP Assurances

Une affection longue durée (ALD) exonérante est une pathologie caractérisée par sa gravité ou son caractère chronique et qui nécessite des soins de longue durée et couteux.

La prise en charge d’une ALD par la sécurité sociale diffère des autres maladies.

Les patients qui sont reconnus atteints d’une telle pathologie sont exonérés du ticket modérateur: les frais médicaux sont remboursés à 100% (et non à 70%, 35% ou 15%).

La liste des maladies entrant dans cette classification est notamment indiquée au sein de l’article D322-1 du code de la sécurité sociale. Elles sont une trentaine au total.

Leur reconnaissance obéit à une procédure stricte afin que le patient puisse obtenir un remboursement des soins à 100%. Elles se différencient des affections longue durée non exonérantes qui concernent des pathologies entrainant une interruption de travail égale ou supérieure à six mois ou des soins contenus de la même durée.

Elles n’ouvrent pas droit à l’exonération du ticket modérateur. Cependant, elles font aussi l’objet d’une procédure particulière afin d’assurer au patient la continuité de son indemnisation.

Le remboursement des soins dans le cadre d’une ALD

La prise en charge d’une ALD par l’assurance maladie consiste à rembourser au patient ses frais médicaux à hauteur de 100% du taux de remboursement de la sécurité sociale. Cela signifie qu’en sont notamment exclus:

  • les dépassements d’honoraires,
  • les traitements non remboursés par l’assurance maladie comme les médecines douces,
  • les différences de prix des dispositifs d’appareillage entre les tarifs pratiqués par les fournisseurs et ceux remboursés par la sécurité sociale,
  • les chambres particulières.

Par ailleurs, le remboursement à 100% ne concerne que les actes et les traitements entrant dans le cadre du protocole de soins, c’est-à-dire en lien direct avec l’affection. La prise en charge d’une ALD ne s’étend pas à l’ensemble des traitements dispensés au patient le temps de sa maladie.

C’est pour ces deux raisons (remboursement à hauteur des tarifs de l’assurance maladie et limité aux soins propres à l’affection) qu’il est nécessaire de conserver ou de contracter une mutuelle. Celle-ci permettra de compléter les remboursements effectués par la sécurité sociale en prenant en charge tout ou partie des dépenses restant à payer par le patient.

Le taux de remboursement dépend du niveau de garanties choisi lors de la souscription de sa complémentaire santé. Dans le cadre d’une affection longue durée, il est conseillé d’opter pour une mutuelle haut de gamme. En effet, les patients concernés ont une santé plus fragile, sont plus susceptibles d’être hospitalisés et ont souvent recours à des médecines douces pour soulager la douleur.

La majorité des complémentaires santé étant des contrats responsables, aucun questionnaire médical n’est demandé lors de leur souscription.

La reconnaissance d’une ALD par la CPAM

La prise en charge d’une ALD par l’assurance maladie nécessite que le médecin traitant remplisse un protocole de soins. Il s’agit d’un formulaire qui définit:

  • les soins et les traitements ouvrant droit à un remboursement à 100%,
  • les soins et les traitements remboursés au taux normal de la sécurité sociale,
  • les médecins qui interviendront dans le suivi de la maladie (le patient pourra ainsi les consulter directement sans passer obligatoirement par le médecin traitant).

Ce protocole est adressé au médecin conseil de l’assurance maladie qui statuera sur la demande. En cas d’accord, le patient reçoit une attestation qu’il devra conserver et présenter tout au long de son traitement. Il devra également mettre à jour sa carte vitale.

En cas de désaccord, il est possible de contester cette décision auprès de sa caisse d’assurance maladie. Un protocole de soins doit également être rempli en cas d’ALD non exonérante. Il ne permettra pas de bénéficier de l’exonération du ticket modérateur mais du maintien de l’indemnisation journalière du patient.

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