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Tiers-payant obligatoire dans le cadre de la réforme 100 % Santé

PLFSS 2021 : Tiers-payant obligatoire pour les paniers 100 % SantéLe projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 (PLFSS 2021) vient d’être présenté à l’Assemblée Nationale. Les députés l’ont approuvé en première lecture le 27 octobre dernier.

Parmi les différentes mesures qu’il comprend, l’une d’entre elles vise à rendre obligatoire le tiers payant pour les paniers de soins 100 % Santé.

Cette mesure risque de se heurter à quelques difficultés d’application, comme le montre les crispations actuelles entre les opticiens et les organismes de complémentaire santé.

Ces derniers réclament une transmission des données de santé pour rembourser leurs assurés. Or les opticiens ne leur transmettent actuellement que des codes regroupés comme le prévoit la réglementation en vigueur.

L’obligation du tiers-payant, une mesure phare du PLFSS 2021

Depuis le 1er janvier 2020, la réforme 100 % Santé commence à être mise en œuvre. Elle permet aux patients d’être intégralement remboursés lorsqu’ils optent pour des équipements qui font partie du panier de soins 100 % Santé. Elle sera pleinement effective en 2021.

Cette réforme s’applique aux soins dentaires (appareils et prothèses dentaires), aux lunettes (monture et verres) et aux appareils auditifs. Les professionnels de santé doivent proposer :

  • en optique : une offre entrant dans le panier de soins 100 % santé et une offre à tarifs libres. Le client a alors le choix entre ces deux offres. Il peut également mixer les deux en prenant une monture à tarif libre et des verres 100 % Santé ou inversement ;
  • en dentaire : 3 paniers de soins doivent être proposés au patient qui diffèrent selon les dents concernées, les matériaux utilisés ainsi que les techniques mises en œuvre par le dentiste. Le patient a le choix entre un panier 100 % remboursé, un panier à tarif modéré et un panier à tarif libre ;
  • en audiologie : comme en optique, le patient peut opter soit pour un panier intégralement remboursé soit pour un panier à tarifs libres.

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2021 a pour ambition de rendre obligatoire le tiers-payant dès lors que le patient aura opté pour un panier de soins 100 % Santé. Il ne devra alors faire aucune avance de frais. Le professionnel de santé sera directement payé par la sécurité sociale et la complémentaire santé.

Si le patient n’a pas de mutuelle, ce tiers-payant obligatoire ne concernera que la part remboursée par le régime obligatoire. Il devra donc s’acquitter d’un reste à charge.

En effet, la réforme 100 % Santé ne produit tous ses effets que pour les patients ayant souscrit une complémentaire santé. La sécurité sociale ne finance pas seule cette réforme. Les organismes de complémentaire santé doivent également participer à cette prise en charge intégrale.

Le problème de la transmission des données de santé

Actuellement, le tiers-payant s’applique avec difficulté pour les paniers de soins 100 % Santé en optique. La réglementation en vigueur permet aux opticiens de n’adresser aux complémentaires santé que des codes regroupés. Or ces organismes estiment que le recoupement des codes ne leur permet pas d’obtenir des informations suffisamment détaillées pour rembourser les assurés au juste prix.

Cette question de la transmission des données de santé est un sujet sensible dont la Cnil a été saisie. Mais cette dernière a rendu un avis qui ne permet pas de trancher le débat en faveur de l’une des parties.

Elle demande au législateur une clarification du cadre juridique dans lequel s’effectuerait ces transmissions de données de santé.

Ce problème touche également les appareils auditifs.

Afin que la mise en place de ce tiers payant obligatoire soit un succès, il est important que la question de la transmission des données de santé au profit des organismes de complémentaire santé soit tranchée.

Pour aller plus loin : quelle est la différence entre le tiers-payant partiel et le tiers-payant intégral ?

On distingue deux sortes de tiers-payant :

  • le tiers-payant partiel : il ne s’applique que sur la part remboursée par le régime obligatoire, c’est-à-dire la sécurité sociale. Le patient doit régler la part qui sera prise en charge par sa mutuelle. Il sera remboursé par la suite ;
  • le tiers-payant intégral : il porte à la fois sur la part remboursée par le régime obligatoire et sur celle prise en charge par la complémentaire santé. Le patient ne fait alors aucune avance de frais (sauf en cas de dépassement d’honoraires non inclus dans les garanties souscrites au sein de son contrat).

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