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Bien comprendre le parcours de soins coordonnés

Dans une interview en date du 10 janvier 2020, Nicolas Revel, actuel directeur général de la Caisse nationale d'assurance maladie, a indiqué que 5,4 millions d’assurés n’avaient pas déclaré de médecin traitant.

Or cette absence de médecin traitant déclaré a des conséquences sur les taux de remboursement appliqués par la sécurité sociale. En effet, le médecin traitant joue un rôle de pivot au sein du parcours de soins coordonnés.

Il est parfois difficile pour un patient de trouver un médecin traitant, notamment en raison de la pénurie de médecins généralistes qui touche certaines régions.

C’est pourquoi la Caisse nationale d’assurance maladie va mettre en place un dispositif permettant à certains assurés n’ayant pas de médecin traitant de ne pas être pénalisés au niveau de la prise en charge de leurs dépenses de santé.

Le médecin traitant au cœur du parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés est le parcours que doit suivre un patient pour bénéficier d’une prise en charge optimale par la sécurité sociale. Ainsi, il doit normalement passer par son médecin traitant pour consulter un médecin spécialiste. S’il ne respecte pas cela, le taux de remboursement appliqué par l’assurance maladie passe de 70 % à 30 %.

Mettre le médecin traitant au centre de ce dispositif répond aux 2 objectifs principaux du parcours de soins coordonnés :

Améliorer le suivi des patients

La mission du médecin traitant est d’assurer un suivi personnalisé du patient. C’est lui qui va connaître les antécédents médicaux du patient et qui sera à même de décider s’il doit ou non consulter un spécialiste.

Permettre aux patients de consulter par eux-mêmes des médecins spécialistes présenterait plusieurs inconvénients et notamment un engorgement des plannings de consultation pour des rendez-vous non-nécessaires. Le médecin traitant a un rôle de régulateur.

Il va également centraliser toutes les informations concernant le patient et ainsi assurer un meilleur suivi.

Encadrer les dépenses

Sans le parcours de soins coordonnés, des patients pourraient consulter des spécialistes sans que leur état de santé le nécessité. Or ces consultations représentent un coût pour l’assurance maladie et les complémentaires santé. Le parcours de soins coordonnés a donc également un rôle économique pour éviter de rembourser des consultations superflues.

L’incidence du parcours de soins coordonnés sur les remboursements de la sécurité sociale

Le non-respect du parcours de soins a une incidence directe sur le remboursement des consultations.

Une prise en charge différente

Un patient sans médecin traitant bénéficiera d’une prise en charge inférieure de ces dépenses de santé. Ainsi, s’il consulte un professionnel de santé sans que ce dernier soit son médecin traitant ou sans être adressé par celui-ci, le taux de remboursement de la consultation n’est pas de 70 % mais de 30 %. Sur une consultation à 25 euros, cela représente un reste à charge supplémentaire de 10 euros.

Les exceptions au parcours de soins coordonnés

Comme pour toute règle, il existe des exceptions. Il faut déjà savoir qu’il n’est pas obligatoire de déclarer un médecin traitant. Mais cela aura des conséquences sur le montant des remboursements.

Quant aux exceptions, elles portent sur les situations dans lesquelles il est possible de consulter un médecin généraliste autre que son médecin traitant ainsi que sur les médecins spécialistes qu’il est possible de consulter en accès direct (c’est-à-dire sans être envoyé par son médecin traitant).

Ainsi, il est possible de consulter un autre médecin que son médecin traitant dans les cas suivants :

  • absence du médecin traitant : le patient doit alors consulter son remplaçant lorsqu’il en a désigné un ;
  • consultation en dehors de son lieu de résidence habituel : c’est le cas lorsqu’on doit consulter un médecin sur son lieu de vacances ;
  • consultation à la demande du médecin traitant pour un second avis.

Il est également possible de consulter en accès direct les spécialistes suivants :

  • les gynécologues ;
  • les ophtalmologues ;
  • les stomatologues ;
  • les psychiatres et neuropsychiatres pour les patients âgés de 16 à 25 ans.

A cela, il faut ajouter l’annonce faite par Nicolas Revel en ce début d’année. Les patients qui cherchent un médecin traitant et qui n’en ont pas à la suite du départ en retraite de leur médecin traitant ou d’un déménagement doivent l’indiquer à la sécurité sociale afin d’être identifiés et ne pas être pénalisés. En effet, il devient difficile de trouver un médecin traitant dans certaines régions.

Pour approfondir : un médecin peut-il refuser d’être désigné comme médecin traitant ?

Tout comme un patient est libre de choisir son médecin traitant, les professionnels de santé sont libres d’accepter ou de refuser d’être désigné en tant que médecin traitant d’un patient. Les médecins sont donc en droit de refuser votre demande. Généralement, le motif principal de ce refus est le trop grand nombre de patients déjà suivis.

Ils peuvent également changer d’avis et demander à ne plus être le médecin traitant d’un patient.

En revanche, si vous ne trouvez pas de médecin traitant, il est conseillé de vous adresser à la mission de conciliation de votre caisse primaire d’assurance maladie. Elle pourra vous aider dans votre recherche et surtout vous signaler auprès de la sécurité sociale pour que vous ne soyez pas pénalisé dans vos remboursements.

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