Contrat responsable : précisions sur le nouveau cahier des charges

La réforme 100% Santé s’accompagne d’un nouveau cahier des charges pour les contrats responsables.

Pour rappel, un contrat responsable est un contrat de complémentaire santé qui remplit les conditions fixées par la loi pour obtenir cette qualification.

Elles fixent un panier de soins minimal et plafonnent certaines prestations de prise en charge.

Les contrats collectifs obligatoires sont particulièrement concernés par cette qualification puisqu’elle conditionne l’octroi d’aides sociales et fiscales pour les entreprises.

Pourquoi un nouveau cahier des charges ?

La réforme 100% Santé vise à réduire le reste à charge des patients dans 3 domaines de santé particulièrement onéreux : l’optique, le dentaire et l’audition. Certains actes ou appareils seront ainsi intégralement remboursés. D’autres feront l’objet d’une prise en charge beaucoup plus avantageuse.

Contrairement à ce que laisse entendre la formulation 100 % Santé, la sécurité sociale ne remboursera pas ces soins et ces appareils à 100%.

La prise en charge sera partagée entre l’assurance maladie et les complémentaires santé. Ainsi, pour profiter d’un reste à charge nul, il est impératif de souscrire à une assurance santé. Aujourd’hui, les salariés sont automatiquement couverts par la mutuelle de leur entreprise.

La mise en place de cette réforme s’accompagne donc de nouveaux planchers et plafonds de remboursement que devront appliquer les complémentaires santé. Ces nouvelles dispositions seront donc intégrées au cahier des charges que doit respecter un contrat responsable.

Quels changements pour les contrats responsables ?

Les principales modifications pour les contrats responsables sont les suivantes

• le plafond de prise en charge d’une monture de lunettes passe de 150 € à 100 € ;
• de nouveaux tarifs de remboursement sont mis en place pour les verres selon le degré de correction ;
• un remboursement des frais réels pour les appareils auditifs bénéficiant d’une prise en charge renforcée doit être inclus dans les garanties ;
• le remboursement des autres aides auditives est limité à 1 700 € par appareil ;
• la prise en compte des plafonds d’honoraires prévus dans la convention liant l’assurance maladie et les dentistes.

Ces modifications ont été publiées au sein du décret du 11 janvier 2019 visant à garantir un accès sans reste à charge à certains équipements d'optique, aides auditives et soins prothétiques dentaires.

Quel délai pour respecter le nouveau cahier des charges pour chaque contrat responsable ?

Un projet de circulaire a été rédigé pour finaliser la mise en œuvre du décret du 11 janvier 2019 et notamment préciser les délais dont bénéficient les complémentaires santé et les entreprises pour mettre à jour leurs contrats.

Les contrats individuels restent soumis à l’ancien cahier des charges jusqu’au 31 décembre 2019. A partir du 1er janvier 2020, les nouveaux contrats individuels ou les contrats reconduits devront intégrer les modifications. Si le renouvellement du contrat ou sa souscription a eu lieu avant le 1er janvier 2020, l’ancien cahier des charges continue à produire ses effets jusqu’à la date d’échéance.

Les contrats collectifs devront respecter les nouvelles conditions du cahier des charges dès le 1er janvier 2020, à l’exception des mesures relatives au remboursement des aides auditives et de certaines prothèses dentaires. Ces dispositions pourront attendre le 1er janvier 2021 pour être appliquées.