Qu'est-ce que la lisibilité des garanties en assurance santé ?
La lisibilité des garanties désigne la capacité d'un assuré à comprendre facilement et clairement les conditions de prise en charge de ses dépenses de santé dans son contrat de complémentaire santé.
Jusqu'à présent, chaque mutuelle était libre d'exprimer ses garanties selon la forme de son choix. Il en résultait une forte hétérogénéité de présentation : des termes techniques variables, des indices de référence peu connus du grand public (BR, PMSS), des remboursements exprimés en pourcentage plutôt qu'en euros.
Le résultat ? Pour de nombreuses personnes, notamment les seniors, il devient très compliqué de comprendre un tableau de garanties, de connaître précisément les montants de prise en charge et de comparer les offres entre elles. L'engagement pour la lisibilité des garanties vise donc à harmoniser les présentations, simplifier les termes utilisés et améliorer la qualité d'information des assurés.
Comment la réforme 100% Santé renforce l'importance de la lisibilité des garanties
Cet engagement pour la lisibilité des garanties accompagne directement la mise en œuvre de la réforme 100% Santé (anciennement « Reste à charge zéro »). Dans le cadre de cette mesure majeure, une majorité d'assurés a accès à un panier de soins intégralement pris en charge en dentaire et optique (depuis 2020) et en audiologie (depuis 2021).
Pour que les patients puissent faire leur choix en toute connaissance de cause entre les équipements « 100% Santé » (sans reste à charge) et les autres offres, il est essentiel que les tableaux de garanties soient clairs et comparables. C'est tout l'enjeu de cet accord.
Quels sont les critères du CCSF pour la lisibilité des garanties ?
Le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) a défini des critères précis pour garantir la transparence et la comparabilité des offres de complémentaire santé. Ces exigences visent à harmoniser la présentation des contrats afin que chaque assuré puisse évaluer son reste à charge sans ambiguïté.
Voici le récapitulatif des principaux critères du CCSF pour la lisibilité des garanties :
| Catégories de critères | Détails des exigences du CCSF |
| Harmonisation des intitulés | Utilisation de libellés identiques pour les 5 grands postes de remboursement (Hospitalisation, Dentaire, Optique, Soins courants, Aides auditives). |
| Expression des remboursements | Priorité à l'expression en euros (valeur absolue) plutôt qu'en pourcentages complexes (BRSS, PMSS) pour une meilleure compréhension du montant réel perçu. |
| Exemples de remboursement | Mise à disposition de 26 exemples de remboursements chiffrés en euros, illustrant les cas les plus fréquents et les actes à fort reste à charge. |
| Accessibilité de l'information | Les outils pédagogiques et tableaux d'exemples doivent être accessibles en moins de 3 clics sur le site internet de l'organisme. |
| Lexique commun | Emploi d'un glossaire de l'assurance complémentaire santé standardisé pour que les termes techniques recouvrent les mêmes réalités d'un contrat à l'autre. |
| Transparence des flux | Distinction claire entre la part remboursée par l'Assurance Maladie Obligatoire (Sécurité sociale) et la part prise en charge par la complémentaire santé. |
| Outils pédagogiques | Diffusion de supports didactiques (infographies, vidéos) pour expliquer les mécanismes de remboursement et faciliter le choix de couverture. |
Le contenu de cet accord
Sans détailler tous les points sur lesquels se sont mis d'accord les différents organismes, on peut relever plusieurs dispositions importantes pour accentuer la lisibilité des tableaux de garanties :
L’indication du montant de prise en charge en euros
Aujourd’hui, il existe 3 moyens d’exprimer le montant de la prise en charge
- en euros : ce qui est le format le plus simple à comprendre ;
- en pourcentage par rapport au tarif conventionnel de la sécurité sociale : une prise en charge à 100 % signifie que la mutuelle complète le remboursement de la sécurité sociale dans la limite du tarif conventionnel. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte. Or certains assurés confondent prise en charge à 100 % et reste à charge nul ;
- en pourcentage par rapport au PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale) : cette présentation a l’avantage d’indexer le remboursement à ce montant qui augmente tous les ans. L’inconvénient est que peu de personnes connaisse le montant de ce PMSS.
Cet accord sur la lisibilité des garanties retient que ces dernières devront dorénavant être exprimées en euros.
Exemple concret : Au lieu de lire « Remboursement à 200 % BR », vous verrez désormais « Remboursement : 50 € » pour une consultation chez un spécialiste de secteur 2. Cette présentation en euros permet de calculer immédiatement votre reste à charge : si la consultation coûte 60 €, que la Sécurité sociale rembourse 6,90 € et votre complémentaire santé 50 €, votre reste à charge sera de 3,10 €. Simple et transparent.
Les catégories présentes dans les tableaux de garanties
Actuellement, chaque assurance santé indique les rubriques qu’elle souhaite dans son tableau de garanties. Cela rend la comparaison des tableaux plus complexes.
Afin de simplifier cela et de s’assurer que l’ensemble des assurés aient bien connaissance du montant des prises en charge les plus essentielles, l’accord prévoit que les tableaux de garanties comportent 5 grandes rubriques
- Soins courants ;
- Hospitalisation ;
- Dentaire ;
- Optique ;
- Aides auditives.
Au sein de ces 5 rubriques, 19 postes de dépenses ont été listés et devront être présents dans tous les tableaux de garanties. Les mutuelles auront la liberté d'ajouter 5 grands postes de remboursement.
Des exemples de remboursement concrets et accessibles
L'engagement prévoit également la mise en ligne d'exemples de remboursements en euros pour les actes les plus fréquents ou pouvant donner lieu à des restes à charge importants. Initialement fixé à 11 exemples en 2019, ce nombre a été porté à 26 exemples de remboursement suite à l'avis du CCSF du 11 mai 2021.
Ces exemples doivent être facilement accessibles sur les sites internet des organismes complémentaires : en moins de 3 clics depuis la page d'accueil et à proximité du tableau de garanties. Selon le bilan 2023 de l'UNOCAM, environ 97% des personnes protégées ont désormais accès à ces 26 exemples de remboursement.
Cet accord s'applique depuis 2020 et fait l'objet de bilans réguliers pour en mesurer l'efficacité.
Les outils pour mieux comprendre vos garanties
Pour vous accompagner dans la compréhension de vos garanties de complémentaire santé, l'UNOCAM met à votre disposition plusieurs outils pédagogiques gratuits :
- La brochure « 6 clés pour mieux comprendre et bien choisir sa complémentaire santé » : un guide pratique qui explique le fonctionnement du système de remboursement, comment décrypter les garanties et évaluer vos besoins.
- Un glossaire de l'assurance complémentaire santé : pour comprendre les principaux termes techniques utilisés par les organismes (BR, PMSS, ticket modérateur, etc.).
- Des exemples de remboursements sous forme d'infographies : des cas pratiques illustrant concrètement ce que remboursent l'Assurance maladie obligatoire, la complémentaire santé et ce qui reste à votre charge.
- Des vidéos explicatives : pour comprendre les mécanismes de remboursement et la formulation des garanties.
ADP Assurances s'engage pour votre information
Chez ADP Assurances, nous appliquons cet engagement pour la lisibilité des garanties dans l'ensemble de nos contrats de complémentaire santé. Nos tableaux de garanties utilisent les intitulés harmonisés et les exemples de remboursement en euros pour que vous puissiez évaluer précisément votre niveau de couverture et votre reste à charge.
Besoin d'aide pour comprendre vos garanties ? N'hésitez pas à contacter nos conseillers ou à consulter notre guide pour comprendre un tableau de garanties.
Que signifie vraiment « 200 % BR » sur votre tableau de garanties ? Base de remboursement (BR), plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS), tarif de convention… Pour la plupart des assurés, déchiffrer les conditions de prise en charge de leurs dépenses de santé est un véritable casse-tête.
