Signature d’un accord sur la lisibilité des tableaux de garanties

Les négociations autour de la réforme 100 % Santé ont également donné lieu à des discussions entre les organismes d’assurance maladie complémentaire (Ocam) et le gouvernement dont l’objectif était d’améliorer la lisibilité des tableaux de garanties.

Ces négociations ont été suivies par le Comité consultatif du secteur financier (CCSF) qui a émis un avis plutôt positif le 19 juin 2018 qu’il a toute fois assorti de quelques recommandations.

Parmi ces dernières, le caractère contraignant de l’accord n’a pas été retenu. Ainsi l’accord signé le 14 février par l’Unocam (Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire) et les 3 principales fédérations d’Ocam, à savoir CTip, FFA et FNMF, n’est que facultatif. Mais les organismes d’assurance maladie complémentaire se sont engagés à le respecter.

Pourquoi un accord sur la lisibilité des tableaux de garanties ?

Aujourd’hui, les mutuelles sont libres d’exprimer leurs garanties selon la forme qu’elles ont choisies. Il en résulte une certaine hétérogénéité de présentation avec parfois des indices de référence non connus du grand public.

Pour certaines personnes, notamment les seniors, il peut alors être très compliqué de comprendre un tableau de garanties et ainsi connaître précisément les montants de prise en charge auxquelles elles ont le droit. Cet accord vise donc à simplifier la lecture d’un tableau de garanties et ainsi à améliorer la qualité d’information des assurés.

Le contenu de cet accord

Sans détailler tous les points sur lesquels se sont mis d’accord les différents organismes, on peut relever plusieurs dispositions importantes pour accentuer la lisibilité des tableaux de garanties :

L’indication du montant de prise en charge en euros

Aujourd’hui, il existe 3 moyens d’exprimer le montant de la prise en charge

• en euros : ce qui est le format le plus simple à comprendre ;
• en pourcentage par rapport au tarif conventionnel de la sécurité sociale : une prise en charge à 100 % signifie que la mutuelle complète le remboursement de la sécurité sociale dans la limite du tarif conventionnel. Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en compte. Or certains assurés confondent prise en charge à 100 % et reste à charge nul ;
• en pourcentage par rapport au PMSS (plafond mensuel de la sécurité sociale) : cette présentation a l’avantage d’indexer le remboursement à ce montant qui augmente tous les ans. L’inconvénient est que peu de personnes connaisse le montant de ce PMSS.

Cet accord sur la lisibilité des garanties retient que ces dernières devront dorénavant être exprimées en euros.

Les catégories présentes dans les tableaux de garanties

Actuellement, chaque assurance santé indique les rubriques qu’elle souhaite dans son tableau de garanties. Cela rend la comparaison des tableaux plus complexes.

Afin de simplifier cela et de s’assurer que l’ensemble des assurés aient bien connaissance du montant des prises en charge les plus essentielles, l’accord prévoit que les tableaux de garanties comportent 5 grandes rubriques

• Soins courants ;
• Hospitalisation ;
• Dentaire ;
• Optique ;
• Aides auditives.

Au sein de ces 5 rubriques, 19 postes de dépenses ont été listés et devront être présents dans tous les tableaux de garanties. Les mutuelles auront la liberté d’ajouter 5 grands postes de remboursement. Des exemples concrets de remboursement devront également y figurer.

Cet accord devrait s’appliquer dès 2020.