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Vers plus de lisibilité pour les tableaux de garanties des complémentaires santé

En parallèle des négociations sur le reste à charge zéro en matière de soins dentaires, d’optique et d’audioprothèses, des discussions moins médiatiques sont menées entre les pouvoirs publics et les complémentaires santé.

La réflexion porte sur la simplification des tableaux de garanties présentés par les mutuelles afin que le grand public puisse plus facilement comprendre les taux de prise en charge proposés.

Ces discussions ont également intégrées des associations de patients et de consommateurs comme UFC-Que Choisir qui se bat depuis plusieurs années pour une meilleure lisibilité des garanties.

La situation actuelle : des garanties formulées de manière hétérogène

La lecture d’un tableau de garanties n’est pas très explicite. Il est notamment difficile pour les personnes âgées de comprendre les garanties proposées par leur mutuelle.

Cette difficulté s’étend d’ailleurs à une grande partie de la population et est accentuée par le fait que les garanties ne sont pas toutes formulées de la même manière selon les assureurs.

Un autre point de difficulté doit être recensé : le recours à des tarifs de référence peu ou pas connus du grand public, empêchant ainsi les assurés à visualiser avec précision le montant de la prise en charge.

Des garanties exprimées en forfait ou en frais réels

Il existe deux façons d’exprimer le montant des garanties pour chaque dépense de santé : en forfait ou en frais réels. Un forfait peut être indiqué en euros ou en pourcentage. Cette dernière solution peut être trompeuse pour les personnes qui ne sont pas habituées à lire un tableau de garanties.

Une prise en charge à 100% par une complémentaire santé ne signifie pas que l’assuré n’aura aucun reste à charge à payer.

Ce pourcentage est fixé par rapport à un prix de référence, à savoir le tarif conventionnel fixé par l’Assurance maladie. Si le professionnel de santé pratique un dépassement d’honoraires, celui-ci n’est pas remboursé par la mutuelle. Par contre, la mention « frais réels » indique que la prise en charge s’appliquera sur la totalité des dépenses engagées par le patient.

Pour certaines dépenses de santé, le forfait est indiqué en euros. Il peut être appliqué acte par acte ou représenter la somme maximale remboursée sur une année. C’est généralement le cas pour les frais optiques ou les prises en charge de médecines douces.

Des références peu connues du grand public

Les garanties exprimées en pourcentage portent soit sur la BR soit sur le PMSS. Connus des assureurs et des acteurs du monde médical, ces acronymes ne sont pas familiers pour la majorité des français.

Par ailleurs, ceux qui connaissent leur signification ne sont pas toujours en mesure d’indiquer leur montant. En effet, la BR et le PMSS sont des sommes sur lesquelles les complémentaires santé vont se baser pour effectuer des remboursements. La BR est la base de remboursement de la sécurité sociale, c’est-à-dire le tarif conventionnel appliqué à chaque acte.

Le PMSS est le plafond mensuel de la sécurité sociale qui est revalorisé, chaque année, par décret.

Un possible accord de place cette année

Cet état des lieux de la situation actuelle explique pourquoi un grand nombre d’assurés ne sont pas en mesure d’anticiper avec précision le montant de leurs remboursements.

Les associations de consommateurs ainsi que les pouvoirs publics réclament donc que les complémentaires santé soient, d’une part, plus explicites au sein de leurs offres et, d’autre part, utilisent une formulation homogène.

Il semblerait que les trois principales fédérations de la complémentaire santé soient sur le point de signer un accord pour une meilleure lisibilité des tableaux de garanties.

Cet accord porterait sur la mise à disposition d’une liste complémentaire au tableau de garanties. Sur celle-ci, seraient indiqués en euros les montants remboursés par l’assurance santé dans le cas d’une quinzaine d’exemples qui seraient identiques pour toutes les mutuelles.

Concrètement, il s’agirait d’exemples avec le montant pris en charge par l’assurance santé et l’éventuel reste à charge pour le patient.

Les organismes d’assurance santé ont préféré opter pour un accord de place afin d’éviter une intervention du législateur à ce sujet. Cette modalité de mise en œuvre leur assure moins de contraintes qu’une disposition législative.

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