Fraude aux médecines douces : quand les remboursements dérivent

Qu'est-ce que la médecine douce et pourquoi est-elle prisée ?

Médecine douce ou médecines alternatives : est-ce la même chose ?

Les termes "médecine douce", "médecine alternative", "médecine parallèle" ou encore "thérapie alternative" sont souvent utilisés de manière interchangeable. Ils désignent l'ensemble des pratiques de soins non reconnues par la médecine conventionnelle et qui ne sont pas enseignées dans le cursus médical traditionnel.

On parle également de médecine holistique pour qualifier ces approches qui considèrent l'individu dans sa globalité (corps, esprit, environnement) plutôt que de se concentrer uniquement sur les symptômes.

La médecine complémentaire, quant à elle, désigne plus spécifiquement les pratiques utilisées en complément des traitements conventionnels et non en remplacement de ceux-ci.

Quelle est la liste de ces médecines non conventionnelles ?

La liste des médecines douces est particulièrement vaste. Parmi les plus courantes en France, on retrouve :

• l'ostéopathie qui représente à elle seule une part importante des consultations en médecine douce ;
• la chiropraxie axée sur les troubles musculo-squelettiques ;
• l'acupuncture issue de la médecine traditionnelle chinoise ;
• la naturopathie qui privilégie les méthodes naturelles ;
• l'homéopathie ;
• la sophrologie ;
• etc.

Toutes ces pratiques ne bénéficient pas de la même reconnaissance. Seules certaines d'entre elles, comme l'ostéopathie et la chiropraxie, sont reconnues par l'État et encadrées par des diplômes spécifiques.

Les raisons du succès de ces thérapies alternatives

L'essor des médecines douces s'explique par plusieurs facteurs. De nombreux patients se tournent vers ces praticiens pour des troubles chroniques mal pris en charge par la médecine conventionnelle, comme les douleurs dorsales, les migraines ou les troubles du sommeil.

D'autres apprécient l'approche plus personnalisée et le temps de consultation généralement plus long qu'avec un médecin traditionnel.

Par ailleurs, ces pratiques bénéficient d'une image plus "naturelle" et moins invasive que les traitements médicamenteux classiques.

Enfin, le fait que de nombreuses mutuelles proposent désormais des forfaits dédiés aux médecines douces a contribué à démocratiser leur accès.

Y a-t-il des dangers à recourir à la médecine douce ou holistique ?

Si les médecines douces peuvent apporter des bénéfices réels, elles ne sont pas sans risques. Le principal danger réside dans le recours exclusif à ces pratiques pour des pathologies graves, au détriment d'un traitement médical approprié. C'est notamment le cas lorsque certains patients atteints de cancer refusent les traitements conventionnels au profit de thérapies alternatives non éprouvées.

Par ailleurs, l'absence de réglementation stricte pour certaines pratiques expose les patients à des praticiens peu qualifiés, voire des charlatans. C'est pourquoi il est essentiel de vérifier les qualifications du praticien et de privilégier les médecines douces reconnues par l'État.

La fraude aux médecines douces : un angle mort pour les assureurs

Un taux de fraude supérieur à 10% des remboursements

La fraude en matière d'assurance santé n'est pas un phénomène nouveau. Toutefois, le secteur des médecines douces constitue ce que Sébastien Lenormand, fondateur de MedSmart, qualifie d'"angle mort" pour les complémentaires santé.

Contrairement aux soins remboursés par la sécurité sociale qui bénéficient d'un système de contrôle établi, les médecines douces échappent largement à la surveillance des organismes de santé publique.

L'analyse menée par MedSmart sur un portefeuille représentant l'équivalent de 15 millions d'assurés révèle que le taux de fraude et d'indu dépasserait les 10%. Appliqué au milliard d'euros que représente aujourd'hui ce poste de remboursement, cela signifie que près de 100 millions d'euros sont perdus chaque année du fait de ces pratiques frauduleuses

Les différents types de fraude observés de la part des patients et praticiens de médecines alternatives

La fraude aux médecines douces revêt plusieurs formes. Du côté des patients, elle se matérialise principalement par la falsification de factures : montants majorés, dates modifiées, ou encore soumission multiple d'une même facture auprès de différentes mutuelles.

Le procédé est d'autant plus facile que de nombreuses factures sont encore manuscrites et que les patients prennent simplement en photo ces documents avant de les transmettre à leur complémentaire. Cette absence de télétransmission complique considérablement le travail de vérification des assureurs.

Du côté des praticiens, certains professionnels non habilités n'hésitent pas à se faire passer pour d'autres. C'est notamment le cas d'ostéopathes qui prétendent avoir une double spécialisation kiné-ostéo pour bénéficier de la télétransmission réservée aux kinésithérapeutes. Des réseaux organisés de fraudeurs se sont même constitués, profitant de la faiblesse des contrôles sur ce segment.

Pourquoi la fraude est-elle si répandue dans ce secteur ?

Plusieurs facteurs expliquent l'ampleur de la fraude dans le domaine des médecines douces.

• Tout d'abord, ce poste est de plus en plus considéré comme un poste de consommation plutôt qu'un poste de soins de santé. Cette évolution transforme progressivement le patient en consommateur, ce qui modifie son rapport à l'assurance et peut faciliter les comportements frauduleux.
• Par ailleurs, les montants concernés par chaque fraude sont généralement faibles, rarement supérieurs à 100 euros par acte. Cette caractéristique décourage de nombreuses complémentaires santé à engager des procédures de recouvrement, dont le coût pourrait s'avérer supérieur au montant fraudé. Cette impunité de fait encourage la récidive.
• Enfin, l'absence de système de télétransmission généralisé laisse le contrôle des factures entre les mains des patients eux-mêmes. Les assureurs se retrouvent ainsi dans l'incapacité de vérifier la véracité des documents qui leur sont transmis, créant un terrain propice aux abus.

Les solutions pour lutter contre la fraude aux médecines douces

Le développement de la télétransmission

La première piste pour endiguer ce phénomène réside dans la généralisation de la télétransmission pour les médecines douces. Ce système permettrait d'établir un contrôle direct sur les actes facturés et de s'assurer de leur réalité. Il réduirait considérablement les possibilités de fraude en supprimant l'intervention du patient dans le processus de transmission des factures.

L'intelligence artificielle au service de la détection

Au-delà de la télétransmission, les nouvelles technologies offrent des solutions innovantes pour détecter les fraudes. Une IA dédiée aux médecines douces permettrait d'analyser automatiquement les factures et de détecter les anomalies a priori, sans avoir besoin de solliciter l'assuré pour des informations complémentaires.

Elle faciliterait également considérablement le travail des gestionnaires en leur permettant de se concentrer sur les dossiers à risque.

Le rôle des complémentaires santé face à ce fléau

Face à l'ampleur du phénomène, les complémentaires santé ne peuvent plus se permettre de négliger cette problématique. Les 100 millions d'euros perdus chaque année du fait de la fraude aux médecines douces représentent un montant tout sauf négligeable, particulièrement dans un contexte où le coût des mutuelles ne cesse d'augmenter pour les assurés.

Pour les assurés, il reste essentiel de souscrire une complémentaire santé proposant une bonne prise en charge des médecines douces, tout en ayant conscience que la lutte contre la fraude permettra à terme de contenir la hausse des cotisations. En effet, ce sont tous les assurés qui payent indirectement le coût de ces pratiques frauduleuses à travers l'augmentation généralisée des primes d'assurance.